EFUSI PLEURTA

BAB I
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN

Penyakit paru bukanlah penyakit yang baru di Indonesia. Terutama penyakit paru karena infeksi, seperti pada penyakit Tuberkulosis paru. Menurut WHO, prevelensi tuberkulosis di Indonesia ialah 715.000 kasus per tahun dan merupakan penyebab kematian urutan ketiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan. Pada kasus pasien laki-laki, berusia 35 tahun dengan keluhan sesak napas, mengeluh batuk lama dan kambuh-kambuhan, demam hilang timbul dan keringat malam. Sesak yang dirasakan pasien terjadi dikarenakan oleh pasien telah mengalami efusi pleura.
a. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

b. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

c. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

d. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)

Kesimpulan:
Dari keempat pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah dalam rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat mengancam jiwa penderitanya.

Tingkat besarnya effusi pleura ditentukan oleh faktor-faktor :

a. Jumlah cairan yang sedemikian banyak sehingga terjadi pemburukan fungsi restriktif.
b. Kecepatan pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukan cairan makin
memperburuk keadaan penderita.
c. Jenis cairan. Serohemorhagik lebih berbahaya dari non sero hemorhagik.
Memburuknya fungsi paru ini ditentukan oleh jumlah cairan yang terbentuk dalam
satuan waktu
Untuk menggambarkan kecepatan pembentukan ini terdapat istilah effusi pleura maligna. Dimana jumlah cairan yang terbentuk jauh lebih besar dari jumlah cairan yang diabsorbsi sehingga menimbulkan kelainan fungsi restriktif selain dari pergeseran alat-alat mediastinal, pembentukan cairan ini disebabkan oleh keganasan.
Bila terjadi pergeseran alat mediastinal baik yang disebabkan oleh terbentuknya cairan maupun karena aspirasi cairan, kedua keadaan dapat menimbulkan kegawatan paru.
Persoalan pokok pada penderita effusi pleura maligna adalah mengatasipenambahan jumlah cairan yang terjadi secara massive dalam waktu singkat. Makin tinggi kecepatan pembentukan cairan pleura makin tinggi pula tingkat kegawatan yang terjadi. Para penyelidikan juga membuktikan bahwa pembentukan cairan pleura karena tumor ganas baik metastasis ataupun primer dari pleura merupakan tanda prognosa yang buruk.

2. ANATOMI PLEURA

Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
• Pleura visceralis :
- Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
- Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
- Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit
- Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik
- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
- Menempel kuat pada jaringan paru
- Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura
• Pleura parietalis
- Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)
- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada
- Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
- Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura
3. EPIDEMIOLOGI
Efusi pleura sring terjadi di negara – negara yang sedang berkembang, salah satu di indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara – negara barat, efusi pleura disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta orang / tahun. Di indonesia TB paru penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura manigna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan oleh TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam cairan pleura.
3. Angka Kematian akibat efusi pleura.
TB sering bermanifestasi ke organ-organ lain. Manifestasi ke pleura berupapleuritis atau efusi pleura merupakan salah satu manifestasi TB ekstr paru yangpaling sering terjadi selain limfadenitis TB. Sekitar ± 30% infeksi aktif M. TB bermanifestasi ke pleura. Menurut Jing dkk efusi pleura TB terjadi pada 10%penderita yang tidak diobati, dimana hasil tes tuberkulin positif dan sebagaikomplikasi dari TB paru primer. Menurut Siebert dkk efusi pleura dapat terjadi pada5% pasien dengan TB. Biasanya efusi pleura yang disebabkan oleh TB selain
bersifat eksudatif juga bersifat limfositik.29,30Penyebab terbesar dari efusi pleura di indonesia adalah TB paru dan keganasa. Frekuensi TB sebagai penyebab efusi pleura tergantung kepada prevalensi TB pada populasi yang diteliti
Menurut laporan WHO tahun 2004 diperkirakan angka kematian akibat TBadalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun di seluruh dunia, dimana jumlahterbesar kematian akibat TB terdapat di Asia Tenggara yaitu 625 orang atau angkamortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortalitas tertinggi terdapatdi Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalensinya meningkat seiring denganpeningkatan kasus HIV.
Indonesia masih menempati urutan ke-3 setelah India, dan China denganangka insiden efusi pleura akibat TB paruh tertinggi di dunia. Di Indonesia setiap tahun terdapat ± 250.000 kasus baru dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia TB adalahpembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematiannomor 3 setelah penyakit jantung dan pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.

4. ETIOLOGI
A. Berdasarkan Jenis Cairan
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium) dan sindroma vena cava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif, eksudatif dan hemoragis
1. Efusi pleura transudatif .
Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.
2. Efusi pleura eksudatif
terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.
PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT
Warna
BJ
Jumlah set
Jenis set
Rivalta
Glukosa
Protein
Rasio protein T-E/plasma
LDH
Rasio LDH T-E/plasma Jernih
< 1,016
Sedikit
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (= GD plasma)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6 Jernih, keruh, berdarah
< 1,016
Banyak (> 500 sel/mm2)
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (bervariasi)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6








Efusi pleura berupa:
a. Eksudat, disebabkan oleh :
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
Ø Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.
Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.
Ø Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:
Ø. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura
Ø. Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura
Ø. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl
Ø. Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada
nilai pH bakteri
Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma
8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.

b. Transudat, disebabkan oleh :
1. Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.


2. Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.
3. Hidrothoraks hepatik
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.
4. Meig’s Syndrom
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.

5. Dialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.

c. Darah
Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
3. Effusi hemoragis
Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.

B. Berdasarkan Lokasi Cairan Yang Terbentuk
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
Sebagian besar penyebab dari effusi pleura maligna ditimbulkan oleh tumor ganas paru, dan dapat disebabkan pula oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, virus, parasit, jamur atau berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh karena malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura, sirosis hepatis, meigh syndrome, sub phrenic abses, vena cava superior syndrome, SLE, rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai sebab yang belum jelas (idiopatik).
Dari berbagai penyebab ini keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar antara 43-52 %. Berdasarkan jenis tumornya bisa karena tumor primernya atau metastasis dari tempat lain. Tumor-tumor primer lebih jarang menyebabkan effusi pleura dari pada tumor metastasis. Akan tetapi bila terdapat mesotelioma sebagian besar akan menyebabkan effusi pleura maligna.
Tumor-tumor pleura yang sering menimbulkan cairan pleura antara lain bronchogenig ca, ca mamma, limphoma atau tumor-tumor dari tempat lain seperti colon, rectum, abdomen, cervic, renal, kelenjar adrenal, pankreas, esophagus, thyroid, testis, osteogenic sarcoma dan multiple myeloma.
Efusi pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan gejala penyakit, diantaranya :
- Pleuritis karena virus dan mikoplasma
- Pleuritis karena bakteri piogenik
- Pleuritis tuberkulosa
- Pleuritis karena jamur
- Efusi pleura karena kelainan intra abdominal ( cirosis hepatis, syndrom Meig, dialisis peritoneal )
- Efusi pleura karena penyakit kolagen ( lupus eritematosus, artritis rheumatoid, skleroderma ).
- Efusi pleura karena gangguan sirkulasi ( gangguan kardiovaskuler, emboli pulmonal, hipoalbuminemia ).
- Efusi pleura karena neoplasma ( mesotelioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik, lymfoma maligna ).
- Efusi pleura karena sebab lain ( trauma, uremia, miksedema, limfodema, demam familial mediteranian, reaksi hipersensitif terhadap obat, sydrom dressler, sarkoidosis ).





BAB II
PATOFISIOLOGI DARI PENYAKIT EFUSI PLEURA

PATOFISIOLOGI
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidro-statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.
Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalidan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah.
Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mem-punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan pe-nurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.
GEJALA KLINIK
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan dan berat badan yang me-nurun seperti pada efusi yang lain.
Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal.
Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.
Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.



PEMERIKSAAN FISIK
 Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari
posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Pernapasannya
biasanya dyspneu.
 Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan
dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
 Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas
cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
 Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tandai – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-katai maka akan terdengar suara-- e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)

 Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

 Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah ekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi aerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

PEMERIKSAAN KLINIS / DIAGNOSIS
Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaanfisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairanpleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura.
Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ADA, IFN-γ, dan PCRcairan pleura. Hasil darah perifer tidak bermanfaat; kebanyakan pasien tidakmengalami lekositosis. Sekitar 20% kasus efusi pleura TB menunjukkan gambaraninfiltrat pada foto toraks.Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat,sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi
stem fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerahyang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai suara pernafasan vesikuler melemahsampai menghilang, suara gesekan pleura.
Berdasarkan pemeriksaan radiologis toraks menurut kriteria AmericanThoracic Society ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas. edangkan efusi pleura TB pada pemeriksaanradiologis toraks posisi Posterior Anterior (PA) kan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut ostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan.

1. Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura
Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada sputum,cairan pleura dan jaringan pleura. Pemeriksaan apusan cairan pleura secara Ziehl Nielsen (ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi sensitivitinya rendahsekitar 35%. Pemeriksaan apusan secara ZN ini memerlukan konsentrasi basil 10.000/ml dan pada cairan pleura pertumbuhan basil TB biasanya sejumlah kecil. Sedangkan pada kultur cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50% karena pada kultur diperlukan 10-100 basil TB. Akan tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.

2. Biopsi Pleura
Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif dan memerlukan suatupengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaanhistopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik. Akantetapi, diagnosis histopatologis yang didapat dari biopsi pleura tertutup dengandijumpainya jaringan granulomatosa sekitar 60-80%.Sementara pemeriksaan yangdilakukan oleh A. H. Diacon dkk sensitiviti histologis, kultur dan kombinasihistologis dengan kultur secara biopsi jarum tertutup mencapai 66%, 48%, 79% danpemeriksaann secara torakoskopi sensitivitinya 100, 76%, 100% dan spesifisitinya100%.

3. Uji Tuberkulin
Dulu tes ini menjadi pemeriksaan diagnostik yang penting pada pasien yang diduga efusi pleura TB. Test ini akan memberikan hasil yang positif setelah mengalami gejala > 8 minggu. Pada penderita dengan status gangguan kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang negatif.

4. Analisis Cairan Pleura
Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit > 50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya. Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol. Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura > 200 U, kadar glukosa sering menurun. Analisis kimia lain memberi nilai yang terbatas dalam menegakkan diagnostikefusi pleura TB. Pada penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar glukosa cairan pleura yang menurun, namun pada penelitian baru-baru ini menunjukkan kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar glukosa diatas 60 mg/dl. Kadar Ph cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.



5. Adenosin Deaminase (ADA)
ADA pertama sekali ditemukan tahun 1970 sebagai penanda kanker paru dan pada tahun 1978 Piras dkk menemukan ADA sebagai penanda efusi pleura TB. ADA merupakan enzim yang mengkatalis perubahan adenosine menjadi inosin. ADA merupakan suatu enzim Limfosit T yang dominan, dan aktivitas plasmanya tinggi pada penyakit dimana imuniti seluler dirangsang.56 Ada beberapa isomer ADA dimana yang menonjol adalah ADA 1 dan ADA 2. Dimana ADA 1 ditemukan pada semua sel dan ADA 2 mencerminkan aktivitas dari monosit atau makrofag. Penderita efusi pleura TB lebih dominan ADA 2.
Gambaran yang menunjukkan peningkatan kadar ADA bermanfaat dalam menentukan diagnosis efusi pleura TB. Beberapa peneliti menggunakan berbagai tingkat cut-off untuk ADA efusi pleura TB antara 30-70 U/l. Pada kadar ADA cairan pleura yang lebih tinggi cenderung pasien efusi pleura TB. Pada studi metaanalisis yang meninjau 40 artikel menyatakan bahwa ADA mempunyai nilai spesifisiti dan sensitivitinya mencapai 92% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar ADA > 40 U/l. Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh dengan efusi pleura TB kadar ini lebih tinggi lagi. Efusi pleura limfositik yang bukan disebabkan oleh TB biasanya mengandung kadar ADA < 40 U/l. Namun penggunaan ini juga tergantung pada prevalensi TB. Pada populasi dengan prevalensi efusi pleura TB yang rendah spesifisiti ADA dapat sangat rendah. Sehingga pada daerah dengan prevalensi rendah kemungkinan tinggi nilai positif palsu yang mana dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan keterlambatan diagnosis penyakit lain seperti kanker.

6. Interferon gamma (IFN-γ)
Tes lain yang bermanfaat dalam mendukung diagnosis efusi pleura TB adalahpemeriksaan kadar IFN-γ cairan pleura. IFN-γ merupakan suatu regulator imunyang penting dimana dapat berfungsi sebagai antivirus dan sitotoksik. IFN-γdiproduksi oleh limfosit T CD4+ dari pasien-pasien dengan efusi pleura TB. Produksi IFN-γ muncul sebagai mekanisme pertahanan yang bermanfaat. IFN-γmembantu polymyristate acetate merangsang produksi hidrogen peroksida dalammakrofag, dimana ini memfasilitasi aktifitas eliminasi parasit intraselular. Limfokinini juga menghambat pertumbuhan mikobakteria dalam monosit manusia. Dari studi yang telah dilakukan Villena dkk yang mengukur kadar IFN-γ
cairan pleura dari 595 pasien, dimana 82 kasus penyebabnya adalah TB, dan dilaporkan bahwa level cut-off 3.7 IU/ml; dengan nilai sensitiviti 98% dan spesifisiti 98% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Valdes dkk juga melaporkan pada penelitian yang dilakukan terhadap 145 pasien menunjukkan bahwa 74% dengan efusi pleura TB mempunyai kadar IFN-γ > 200 pg/ml.50 Pada penelitian lain dijumpai pasien-pasien dengan empiema sering sekali kadar IFN-γ cairan pleura ini meningkat. Pada penelitian yang dilakukan Ekanita di Jakarta didapati peningkatan kadar IFN-γ yang cukup bermakna pada pasien efusi pleura TB dimana kadarnya rata-rata 1,63 ± 0,59 IU/ml. Greco dkk meninjau kembali semua studi dari tahun 1978 - November 2000. Studi ini mengikutsertakan 4.738 pasien dimana kadar ADA cairan pleura diukur dan 1.189 pasien dengan kadar IFN-γ yang diukur. Penelitian ini melaporkan bahwa nilai sensitiviti dan spesifisiti untuk ADA adalah 93% dan untuk IFN-γ adalah 96%.

7. Polymerase Chain Reaction (PCR)
Ini merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan cepat mendeteksi M. TB. Dewasa ini telah dikembangkan beberapa metode untuk amplifikasi asam nukleat in vitro. Dimana tujuan utama dari teknik ini adalah untuk memperbaiki sensitiviti uji yang berdasarkan pada asam nukleat dan untuk menyederhanakan prosedur kerjanya melalui automatisasi dan bentuk deteksi non-isotopik. PCR ini merupakan salah satu tehnik pemeriksaan yang digunakan dalam penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode konvensional masih rendahsensitivitinya. Sensitiviti PCR pada efusi pleura TB berkisar 20-81% dan spesitifitinya berkisar 78-100%. Penelitian yang dilakukan di Spanyol menunjukkan bahwa PCR mempunyai sensitiviti 81% dan spesifisiti 98%. Penelitian Babu dkk di India tahun 1997 terhadap 20 penderita efusi pleura TB, PCR mempunyai sensitiviti 70% dan spesifisiti 100%. Penelitian yang dilakukan Bambang dkk terhadap 62 pasien yang diduga efusi pleura TB pada tahun 2004 dijumpai sensitiviti PCR 53,19% dan spesifisiti 93,33%. Pada tahun 2006 Amni melakukan penelitian mengenai pemeriksaan PCR dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB terhadap 20 orang penderita efusi pleura TB yang ada di Medan; dimana disimpulkan bahwa PCR mempunyai nilai sensitiviti 71,4% dan 100%.

Cairan Pleura :
Jumlah bakteri tahan asam pada cairan pleura sangat sedikit, sehingga tidak mungkin dilakukan pemeriksaan mikroskop secara langsung.
PENGOBATAN
Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis
diberikan secara adekuat. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi denganobat anti tuberkulosis seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat. Penderita tuberkulosis paru atau dugaan tuberkulosis disertai efusi pleura dapat diterapi obat antituberkulosis.
Dosis obat anti tuberkulosis yang sering digunakan :
INH : 300 - 400 mg/hari
Rifampisin : 450 mg/hari (berat badan < 50 kg) 600 mg/hari (berat badan > 50 kg)
diberikan 1/2 jam sebelum makan pagi Streptomisin : 20 - 25 mg/kg BB/hari: intra muskular Pirazinamid : 25 - 35 mg/kg BB/hari
Etambutol : 15 - 25 mg/kg BB/hari
Pam amino salisilic acid (PAS) : 200 - 300 mg/kg BB/hari
Semua obat antituberkulosis sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal, kecuali PAS yang diberikan dalam dosis terbagi, karena memberikan efek samping iritasi lambung. Adapun regimen obat anti tuberkulosis yang diperlukan, sama seperti halnya regimen untuk tuberkulosis paru.

















BAB III
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DARI PASIEN PLEURA EFUSI

A. GAMBARAN RADIOLOGI EFUSI PLEURA

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral / hilus, dan kadang – kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml (Rasad, 2005). Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.

Gambar 2. A. Foto toraks AP, menunjukkan sudut costophrenicus kanan tumpul (tanda panah); B. Foto toraks lateral menunjukkan sudut costophrenicus posterior tumpul (tanda panah) (Collins,Janette et all. Chest radiology 2nd edition)
Gambar 3. A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemidiafragmakanan B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan akibat dari adanya cairan pleura (Collins, Janette et all. Chest radiology 2nd edition)


Gambar 4. Tanda panah A menunjukkan cairan dari efusi pleurapada cavum pleura kanan. Tanda panah B besarnya cavum thoraks yang ditarik dari garis median tubuh ke lateral dari kavum thoraks

Pada contoh di Gambar 3, cara mengukur Pleural Effusion Index ialah a/b x 10026

Gambar 5. Efusi pleura. Posisi RLD menunjukkan efusi pleura menempati bagian paling dasar dengan densitas yang sama dengan jaringan lunak sepanjang dinding dada. (Ahmad Z, Krishnadas S, Froeschele P 2009).


Gambar 6. Ultrasonogram dengan metastasis efusi pleura. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithoraks kiri bawah CT-Scan dada








Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

Gambar 7. CT Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor (Kallanagowdar and Craver, 2006).
• USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Gambar 8. USG Efusi pleura dengan celah yang multipel


• Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal) (Demirhan et al., 2008).
Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan (Kallanagowdar and Craver, 2006). Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.

B. PENATALAKSANAAN

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan
dispnea.
5. Water seal drainage (WSD)

Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
6. Antibiotika jika terdapat empiema.
7. Operatif.











BAB IV
KESIMPULAN

Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diantaranya X-foto toraks, USG Abdomen, CT Scan, serta torachocintesis. Radiologi paru membantu dalam penegakan diagnosis, yaitu dengan menunjukkan tanda adanya efusi pleura. Kelainan radiologis efusi pleura pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura akan tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml.
Pada pemeriksaan X-foto toraks pasien ini didapatkan kesan efusi pleura dupleks. Pada pasien ini dapat diusulkan pemeriksaan radiologis x-foto toraks posisi RLD untuk dapat menilai pleural efussion index. Selain itu, pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada pasien ini diharapkan dapat sekaligus menilai cairan efusi pleuranya. Pada laporan kasus ini, berdasarkan anamnesis pada pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan urin serta radiologi berupa X-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura dupleks dan edema pulmonum.




















BAB V
DAFTARN PUSTAKA

1. AHMAD, Z., KRISHNADAS, R. & FROESCHLE, P. 2009. Pleural effusion:diagnosis and management. J Perioper Pract,19. 242-7
2. HALIM & HADI 2006. Penyakit-penyakit Pleura. In:EKAYUDA, I. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.
3. JUHL, J. H. & CRUMMY, A. B. 1993. Paul and Juhl's essentials of radiologic imaging, Philadelphia, J.B. Lippincott.
4. KALLANAGOWDAR, C. & CRAVER, R. D. 2006. Neonatal pleural effusion. Spontaneous chylothorax in a newborn with trisomy 21. Arch Pathol Lab Med, 130, e22-3
5. MÜLLER, N. L., FRANQUET, T., LEE, K. S. & SILVA, C. I. S. 2007. Imaging of pulmonary infections, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
6. RACHMATULLAH, P. 1997. Seri Ilmu Penyalit Dalam, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru (Pulmonologi), Semarang, Undip.
7. RASAD, S. 2005. Radiologi Diagnostik, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.
8. http://www.scribd.com/doc/53727796/Patofisiologi-Efusi-Pleura
9. http://jaringskripsi.wordpress.com/2009/09/24/asuhan-keperawatan-klien-ny-%E2%80%9Ch%E2%80%9D-dengan-gangguan-sistem-pernapasan-%E2%80%9Cefusi-pleura%E2%80%9D/
10. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_EfusiPleuraTuberkulosis.pdf/06_EfusiPleuraTuberkulosis.html
11. http://perawatpskiatri.blogspot.com/2008/11/efusi-pleura.html