Wednesday, August 14, 2013
ANATOMI TUBUH MANUSIA
Anatomi Tubuh Manusia disusun kedalam beberapa bagian sistem tubuh, yaitu:
1. Sistem Kerangka
Kerangka tubuh manusia terdiri dari susunan berbagai macam tulang yang satu sama lainnya saling berhubungan, terdiri dari:
Tulang kepala: 8 buahkerangka-dada.jpg
Tulang kerangka dada: 25 buah
Tulang wajah: 14 buah
Tulang belakang dan pinggul: 26 buah
Tulang telinga dalam: 6 buah
Tulang lengan: 64 buah
Tulang lidah: 1 buah Tulang kaki: 62 buah
Fungsi kerangka antara lain:
menahan seluruh bagian-bagian tubuh agar tidak rubuh
melindungi alat tubuh yang halus seperti otak, jantung, dan paru-paru
tempat melekatnya otot-otot
untuk pergerakan tubuh dengan perantaraan otot
tempat pembuatan sel-sel darah terutama sel darah merah
memberikan bentuk pada bangunan tubuh buah
Gelang bahu yaitu persendian yang menghubungkan lengan dengan badan. Pergelangan ini mempunyai mangkok sendi yang tidak sempurna oleh karena bagian belakangnya terbuka.
tl-bahu.jpg Gelang bahu terdiri atas tulang selangka yang melengkung berupa huruf S, dan tulang belikat yaitu sebuah tulang ceper berbentuk segi tiga.
Gelang bahu berhubungan dengan rangka batang badan hanya pada satu tempat saja. Ujung sebelah tengah tulang selangka dihubungkan dengan pinggir atas tulang dada oleh sendi dada-selangka. Ujung sebelah luar tulang selangka berhubungan dengan dengan sebuah taju tulang belikat (ujung bahu) dengan perantaraan sendi akromioklavikula.
Sendi lutut
sendi-lutut.jpg Ujung bawah tulang paha mempunyai dua buah benjol sendi yang bertopang pada bidang atas tulang kering. Dengan demikian terbentuklah sebuah sendi yang dinamakan sendi lutut. Pada dinding depan sendi lutut terdapat tempurung lutut.
2. Sistem Otot
otot-punggung.jpg Otot punggung sejati merupakan dua buah jurai yang amat rumit susunannya, terletak di sebelah belakang kanan dan kiri tulang belakang, mengisi ruang antara taju duri dan taju lintang. Otot-otot punggung sejati itu hampir sama sekali tertutup oleh otot-otot punggung sekunder yang sebenarnya termasuk otot-otot anggota gerak atas dan bawah. Kedua jurai otot tersebut dinamakan penegak batang badan dan amat penting artinya untuk sikap dan gerakan tulang belakang.
3. Sistem Peredaran darah
Jantung berbentuk runjung yang terbalik letaknya. Letak jantung dalam tubuh sedemikian rupa sehingga ujung runjung tersebut (ujung jantung) mengarah ke bawah, ke depan dan ke kiri. Basis jantung mengarah ke atas, ke belakang dan sedikit ke kanan. Pada basis jantung inilah berhimpun aorta, batang nadi paru-paru, batang pembuluh balik atas dan bawah beserta ke dua (atau empat pembuluh balik paru-paru).
jantung.jpg Bagian dalam jantung terdiri atas 4 ruang: serambi kiri, bilik kiri, serambi kanan dan bilik kanan. Serambi kiri dan bilik kiri satu sama lain berhubungan, demikian juga serambi kanan dan bilik kanan. Bagian kiri jantung dipisahkan dari bagian kanan oleh sekat rongga jantung.
4. Sistem pernapasan
Paru – paru merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung (gelembung hawa/alveoli). Gelembung-gelembung hawa terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Banyaknya gelembung paru-paru kurang lebih 700.000.000 buah (paru-paru kanan dan kiri).
Paru-paru terletak pada rongga dada. Pada rongga dada tengah terletak paru-paru sedangkan pada rongga dada depan terletak jantung.
paru-paru.jpg Paru-paru terdiri dari dua bagian yaitu paru-paru kanan dan paru-paru kiri. Paru-paru kanan terbagi atas tiga belah paru (lobus) yaitu belah paru atas, belah paru tengah dan belah paru bawah. Paru-paru kiri terbagi atas dua belah paru yaitu belah paru atas dan belah paru bawah.
5. Sistem Indera
Alat Penglihatan
Alat penglihatan terdiri atas bola mata, saraf penglihatan, dan alat-alat tambahan mata.
Bola mata berbentuk bulat, hanya bidang depannya menyimpang dari bentuk bola sempurna karena selaput bening lebih menonjol ke depan. Ini terjadi karena bagian ini lebih melengkung dari pada bagian lain bola mata. Titik pusat bidang depan dan bidang belakang dinamakan kutub depan dan kutub belakang.
Garis penghubungnya adalah sumbu mata atau sumbu penglihat.
bola-mataBola mata dapat dibedakan dinding dan isinya. Dindingnya terdiri atas tiga lapis. Lapis luar adalah selaput keras, yang di depan beralih menjadi selaput bening. Lapis tengah dinamakan selaput koroid yang melapisi selaput keras dari dalam. Ke depan selaput koroid tidak mengikuti selaput bening. Di tempat peralihan selaput koroid dan selaput pelangi terdapat bentuk yang lebih tebal dan dikenal sebagai badan siliar. Di tengah selaput pelangi ada lubang yang disebut manik mata.
Alat Pendengaran
Alat pendengaran terdiri atas pendengar luar, pendengar tengah dan pendengar dalam. Pendengar luar terdiri atas daun telinga dan liang telinga luar. Daun telinga adalah sebuah lipatan kulit yang berupa rangka rawan kuping kenyal. Bagian luar liang telinga luar berdinding rawan, bagian dalamnya mempunyai dinding tulang. Ke sebelah dalam liang telinga luar dibatasi oleh selaput gendangan terhadap rongga gendangan.
alat-pendengaranPendengar tengah terdiri atas rongga gendangan yang berhubungan dengan tekak melalui tabung pendengar Eustachius. Dalam rongga gendangan terdapat tulang-tulang pendengar, yaitu martil, landasan dan sanggurdi. Martil melekat pada selaput gendangan dan dengan sebuah sendi kecil juga berhubungan dengan landasan. Landasan mengadakan hubungan dengan sanggurdi melekat pada selaput yang menutup tingkap jorong pada dinding dalam rongga gendangan.
Kulit
Kulit terbagi atas kulit ari dan kulit jangat. Kulit ari terdiri atas beberapa lapis, yang teratas adalah lapis tanduk yang terdiri atas sel-sel gepeng, sedangkan lapis terdalam disebut lapis benih yang senantiasa membuat sel-sel epitel baru.
kulitKulit jangat berupa jaringan ikat yang mengandung pembuluh-pembuluh darah dan saraf-saraf. Tonjolan kulit jangat berupa jari ke dalam kulit ari dikenal dengan papil kulit jangat. Di dalamnya terdapat kapiler darah dan limfe serta ujung-ujung saraf dengan badan-badan perasa.
6. Sistem Pencernaan
Rongga mulut
mulutRongga mulut mulai dari celah mulut dan berakhir di belakang pada lubang tekak. Oleh karena lengkung gigi, rongga mulut dibagi dua bagian yaitu beranda yang terletak di luar lengkung gigi dan rongga mulut yang terdapat di belakangnya. Beranda dibatasi ke luar oleh bibir dan pipi yang mengandung otot-otot mimik dan karena itu gerakannya amat luas.
Geligi
Geligi terdiri atas dua baris gigi tertutup. Setiap baris gigi merupakan suatu garis melengkung yang pada rahang atas agak lain bentuknya daripada rahang bawah. Gigi pada rahang atas dan pada rahang bawah letaknya sedemikian rupa sehingga penampang terbesar setiap gigi rahang atas tepat menempati sela antara dua buah gigi rahang bawah dan sebaliknya. Jadi sewaktu mengunyah setiap gigi bekerja sama dengan dua buah gigi yang berlawanan letaknya.
Lambung
lambungLambung adalah bagian saluran pencernaan makanan yang melebar seperti kantong, terletakdi bagian atas rongga perut sebelah kiri, dan untuk sebagian tertutup oleh alat-alat yang letaknya berdekatan seperti hati, usus besar dan limpa. Lambung berhubungan dengan alat-alat itu dan juga dengan dinding belakang rongga perut dengan perantaraan dengan beberapa lipatan salut perut.
7. Sistem Urinaria
Ginjal
ginjalGinjal adalah suatu kelenjar berbentuk seperti kacang yang terletak pada dinding belakang rongga perut setinggi ruas-ruas tulang belakang sebelah atas, ginjal kiri letaknya lebih tinggi daripada ginjal kanan. Sisi ginjal yang menghadap ke dalam berbentuk cekung. Di sini masuk nadi ginjal (dari aorta) ke dalam ginjal. Nadi ini bercabang-cabang dalam jaringan ginjal.
Kandung kemih
Kandung kemih merupakan tempat berkumpulnya semua air kemih yang terpancar dari saluran ginjal. Dinding kandung kemih yang terdiri atas jaringan otot polos dapat menyesuaikan diri terhadap banyaknya air kemih di dalam kandung kemih, karena dapat mengendor apabila diisi perlahan-lahan dengan air kemih.
8. Sistem Reproduksi
Alat reproduksi laki-laki
Alat-alat reproduksi laki-laki dibagi atas bagian pembuat mani dan bagian penyalur mani. Bagian pertama berupa kelenjar kelamin, yaitu buah zakar yang membentuk sel-sel mani. Buah zakar kanan dan kiri tergantung di dalam sebuah lipatan kulit yang berbentuk kantong dan terletak di bawah tulang kemaluan yang dinamakan kandung buah zakar (skrotum). Pada sisi belakang setiap buah zakar terdapat anak buah zakar yang tergolong sebagai jalan penyalur.
skrotumSel-sel mani keluar dari buah zakar dan masuk ke dalam anak buah zakar. Di sini sel-sel mani melalui suatu saluran halus yang berliku-liku dan di bagian bawah anak buah zakar beralih menjadi pipa mani, yang berjalan di depan tulang kemaluan ke atas, diiringi oleh nadi buah zakar dan anyaman pembuluh balik. Buah zakar, anak buah zakar dan tali mani diselubungi oleh beberapa kerudung dan juga selapis otot yang bernama otot pegantung yang dapat menarik buah zakar dan anak buah zakar ke atas.
Alat reproduksi perempuan
Alat-alat reproduksi perempuan terdiri atas indung telur, tabung rahim, rahim, liang senggama dan alat-alat kelamin luar. Indung telur berjumlah dua, terletak pada dinding sisi panggul kecil di sebelah kanan dan di sebelah kiri. Masing-masing indung telur tergantung pada beberapa ikat dan lipatan salut perut. Indung telur adalah kelenjar kelamin perempuan yang menghasilkan sel-sel kelamin, yaitu sel-sel telur.
Sel-sel telur dalam indung telur diselubungi oleh oleh suatu selubung yang terdiri atas sel-sel,
keseluruhannya berupa bentuk yang dinamakan folikel atau gelembung Graaf. Pada perempuan yang telah masak kelamin, folikel yang berkembang merupakan tonjolan pada permukaan indung telur, yang menyerupai permukaan buah srikaya. Setelah folikel masak, maka akan pecah sambil melemparkan ke luar sel telurnya yang kini terapung dalam rongga perut (kejadian ini disebut ovulasi).
9. Sistem Syaraf
Otak
Sistem saraf pusat berkembang dari suatu struktur yang berbentuk bumbung. Pada bumbung tersebut dapat dilihat sebuah dasar, sebuah atap dan dua dinding sisi sebagai pembatas suatu terusan yang terletak di tengah. Dalam perkembangan selanjutnya pada beberapa tempat bumbung tadi menjadi tebal, sedangkan pada tempat-tempat lain dindingnya tetap tinggal seperti semula.
bilik-otakDi sebelah depan berkembang dua gelembung yang setangkup letaknya. Gelembung-gelembung ini kemudian menjadi kedua belahan otak besar. Di sebelah belakang terbentuk otak kecil, oleh karena itu atap bumbung di sini menjadi semakin tebal.
Sumsum Belakang
sumsum-belakangSumsum belakang menyerupai batang kelubi yang penampangnya jorong. Letaknya dalam terusan tulang belakang anatara rongga tengkorak dan daerah pinggang. Penampangnya dari atas ke bawah semakin kecil, kecuali pada dua tempat, yaitu di daerah leher dan di daerah pinggang. Di tempat-tempat ini sumsum belakang agak melebar.
10. Sistem Endokrin
Kelenjar Himofise
Kelenjar himofise adalah suatu kelenjar endokrin yang terletak di dasar tengkorak, di dalam fosa hipofise tulang spenoid. Kelenjar himofise memegang peranan penting dalam sekresi hormon dari semua organ-organ endokrin karena hormon-hormon yang dihasilkannya dapat mempengaruhi aktifitas kelenjar lainnya.
Kelenjar Tiroid
tiroidKelenjar tiroid terdiri atas 2 belah yang terletak di sebelah kanan batang tenggorok diikat bersama oleh jaringan tiroid dan yang melintasi batang tenggorok di sebelah depan. Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang terdapat di dalam leher bagian depan bawah, melekat pada dinding pangkal tenggorok.
Sumber :
Atlas of Human Anatomy Interactive, Icon Learning Sistems, 2003.
Raven, P. Prof. dr, Atlas Anatomi, Jakarta, Djambatan, 2005.
Syaifudin, H. Drs. B.AC. Anatomi Fisiologi, EGC, 1997.
World Book Encyclopedia Deluxe 2005, Word Book Inc. Chicago
Friday, June 3, 2011
EFUSI PLEURTA
BAB I
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN
Penyakit paru bukanlah penyakit yang baru di Indonesia. Terutama penyakit paru karena infeksi, seperti pada penyakit Tuberkulosis paru. Menurut WHO, prevelensi tuberkulosis di Indonesia ialah 715.000 kasus per tahun dan merupakan penyebab kematian urutan ketiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan. Pada kasus pasien laki-laki, berusia 35 tahun dengan keluhan sesak napas, mengeluh batuk lama dan kambuh-kambuhan, demam hilang timbul dan keringat malam. Sesak yang dirasakan pasien terjadi dikarenakan oleh pasien telah mengalami efusi pleura.
a. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
b. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)
c. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
d. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)
Kesimpulan:
Dari keempat pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah dalam rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat mengancam jiwa penderitanya.
Tingkat besarnya effusi pleura ditentukan oleh faktor-faktor :
a. Jumlah cairan yang sedemikian banyak sehingga terjadi pemburukan fungsi restriktif.
b. Kecepatan pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukan cairan makin
memperburuk keadaan penderita.
c. Jenis cairan. Serohemorhagik lebih berbahaya dari non sero hemorhagik.
Memburuknya fungsi paru ini ditentukan oleh jumlah cairan yang terbentuk dalam
satuan waktu
Untuk menggambarkan kecepatan pembentukan ini terdapat istilah effusi pleura maligna. Dimana jumlah cairan yang terbentuk jauh lebih besar dari jumlah cairan yang diabsorbsi sehingga menimbulkan kelainan fungsi restriktif selain dari pergeseran alat-alat mediastinal, pembentukan cairan ini disebabkan oleh keganasan.
Bila terjadi pergeseran alat mediastinal baik yang disebabkan oleh terbentuknya cairan maupun karena aspirasi cairan, kedua keadaan dapat menimbulkan kegawatan paru.
Persoalan pokok pada penderita effusi pleura maligna adalah mengatasipenambahan jumlah cairan yang terjadi secara massive dalam waktu singkat. Makin tinggi kecepatan pembentukan cairan pleura makin tinggi pula tingkat kegawatan yang terjadi. Para penyelidikan juga membuktikan bahwa pembentukan cairan pleura karena tumor ganas baik metastasis ataupun primer dari pleura merupakan tanda prognosa yang buruk.
2. ANATOMI PLEURA
Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
• Pleura visceralis :
- Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
- Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
- Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit
- Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik
- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
- Menempel kuat pada jaringan paru
- Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura
• Pleura parietalis
- Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)
- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada
- Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
- Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura
3. EPIDEMIOLOGI
Efusi pleura sring terjadi di negara – negara yang sedang berkembang, salah satu di indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara – negara barat, efusi pleura disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta orang / tahun. Di indonesia TB paru penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura manigna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan oleh TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam cairan pleura.
3. Angka Kematian akibat efusi pleura.
TB sering bermanifestasi ke organ-organ lain. Manifestasi ke pleura berupapleuritis atau efusi pleura merupakan salah satu manifestasi TB ekstr paru yangpaling sering terjadi selain limfadenitis TB. Sekitar ± 30% infeksi aktif M. TB bermanifestasi ke pleura. Menurut Jing dkk efusi pleura TB terjadi pada 10%penderita yang tidak diobati, dimana hasil tes tuberkulin positif dan sebagaikomplikasi dari TB paru primer. Menurut Siebert dkk efusi pleura dapat terjadi pada5% pasien dengan TB. Biasanya efusi pleura yang disebabkan oleh TB selain
bersifat eksudatif juga bersifat limfositik.29,30Penyebab terbesar dari efusi pleura di indonesia adalah TB paru dan keganasa. Frekuensi TB sebagai penyebab efusi pleura tergantung kepada prevalensi TB pada populasi yang diteliti
Menurut laporan WHO tahun 2004 diperkirakan angka kematian akibat TBadalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun di seluruh dunia, dimana jumlahterbesar kematian akibat TB terdapat di Asia Tenggara yaitu 625 orang atau angkamortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortalitas tertinggi terdapatdi Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalensinya meningkat seiring denganpeningkatan kasus HIV.
Indonesia masih menempati urutan ke-3 setelah India, dan China denganangka insiden efusi pleura akibat TB paruh tertinggi di dunia. Di Indonesia setiap tahun terdapat ± 250.000 kasus baru dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia TB adalahpembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematiannomor 3 setelah penyakit jantung dan pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.
4. ETIOLOGI
A. Berdasarkan Jenis Cairan
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium) dan sindroma vena cava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif, eksudatif dan hemoragis
1. Efusi pleura transudatif .
Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.
2. Efusi pleura eksudatif
terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.
PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT
Warna
BJ
Jumlah set
Jenis set
Rivalta
Glukosa
Protein
Rasio protein T-E/plasma
LDH
Rasio LDH T-E/plasma Jernih
< 1,016
Sedikit
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (= GD plasma)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6 Jernih, keruh, berdarah
< 1,016
Banyak (> 500 sel/mm2)
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (bervariasi)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6
Efusi pleura berupa:
a. Eksudat, disebabkan oleh :
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
Ø Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.
Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.
Ø Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:
Ø. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura
Ø. Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura
Ø. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl
Ø. Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada
nilai pH bakteri
Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma
8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.
b. Transudat, disebabkan oleh :
1. Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.
2. Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.
3. Hidrothoraks hepatik
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.
4. Meig’s Syndrom
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.
5. Dialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.
c. Darah
Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
3. Effusi hemoragis
Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.
B. Berdasarkan Lokasi Cairan Yang Terbentuk
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
Sebagian besar penyebab dari effusi pleura maligna ditimbulkan oleh tumor ganas paru, dan dapat disebabkan pula oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, virus, parasit, jamur atau berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh karena malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura, sirosis hepatis, meigh syndrome, sub phrenic abses, vena cava superior syndrome, SLE, rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai sebab yang belum jelas (idiopatik).
Dari berbagai penyebab ini keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar antara 43-52 %. Berdasarkan jenis tumornya bisa karena tumor primernya atau metastasis dari tempat lain. Tumor-tumor primer lebih jarang menyebabkan effusi pleura dari pada tumor metastasis. Akan tetapi bila terdapat mesotelioma sebagian besar akan menyebabkan effusi pleura maligna.
Tumor-tumor pleura yang sering menimbulkan cairan pleura antara lain bronchogenig ca, ca mamma, limphoma atau tumor-tumor dari tempat lain seperti colon, rectum, abdomen, cervic, renal, kelenjar adrenal, pankreas, esophagus, thyroid, testis, osteogenic sarcoma dan multiple myeloma.
Efusi pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan gejala penyakit, diantaranya :
- Pleuritis karena virus dan mikoplasma
- Pleuritis karena bakteri piogenik
- Pleuritis tuberkulosa
- Pleuritis karena jamur
- Efusi pleura karena kelainan intra abdominal ( cirosis hepatis, syndrom Meig, dialisis peritoneal )
- Efusi pleura karena penyakit kolagen ( lupus eritematosus, artritis rheumatoid, skleroderma ).
- Efusi pleura karena gangguan sirkulasi ( gangguan kardiovaskuler, emboli pulmonal, hipoalbuminemia ).
- Efusi pleura karena neoplasma ( mesotelioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik, lymfoma maligna ).
- Efusi pleura karena sebab lain ( trauma, uremia, miksedema, limfodema, demam familial mediteranian, reaksi hipersensitif terhadap obat, sydrom dressler, sarkoidosis ).
BAB II
PATOFISIOLOGI DARI PENYAKIT EFUSI PLEURA
PATOFISIOLOGI
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidro-statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.
Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalidan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah.
Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mem-punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan pe-nurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.
GEJALA KLINIK
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan dan berat badan yang me-nurun seperti pada efusi yang lain.
Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal.
Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.
Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari
posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Pernapasannya
biasanya dyspneu.
Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan
dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas
cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tandai – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-katai maka akan terdengar suara-- e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah ekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi aerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
PEMERIKSAAN KLINIS / DIAGNOSIS
Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaanfisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairanpleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura.
Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ADA, IFN-γ, dan PCRcairan pleura. Hasil darah perifer tidak bermanfaat; kebanyakan pasien tidakmengalami lekositosis. Sekitar 20% kasus efusi pleura TB menunjukkan gambaraninfiltrat pada foto toraks.Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat,sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi
stem fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerahyang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai suara pernafasan vesikuler melemahsampai menghilang, suara gesekan pleura.
Berdasarkan pemeriksaan radiologis toraks menurut kriteria AmericanThoracic Society ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas. edangkan efusi pleura TB pada pemeriksaanradiologis toraks posisi Posterior Anterior (PA) kan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut ostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan.
1. Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura
Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada sputum,cairan pleura dan jaringan pleura. Pemeriksaan apusan cairan pleura secara Ziehl Nielsen (ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi sensitivitinya rendahsekitar 35%. Pemeriksaan apusan secara ZN ini memerlukan konsentrasi basil 10.000/ml dan pada cairan pleura pertumbuhan basil TB biasanya sejumlah kecil. Sedangkan pada kultur cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50% karena pada kultur diperlukan 10-100 basil TB. Akan tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.
2. Biopsi Pleura
Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif dan memerlukan suatupengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaanhistopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik. Akantetapi, diagnosis histopatologis yang didapat dari biopsi pleura tertutup dengandijumpainya jaringan granulomatosa sekitar 60-80%.Sementara pemeriksaan yangdilakukan oleh A. H. Diacon dkk sensitiviti histologis, kultur dan kombinasihistologis dengan kultur secara biopsi jarum tertutup mencapai 66%, 48%, 79% danpemeriksaann secara torakoskopi sensitivitinya 100, 76%, 100% dan spesifisitinya100%.
3. Uji Tuberkulin
Dulu tes ini menjadi pemeriksaan diagnostik yang penting pada pasien yang diduga efusi pleura TB. Test ini akan memberikan hasil yang positif setelah mengalami gejala > 8 minggu. Pada penderita dengan status gangguan kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang negatif.
4. Analisis Cairan Pleura
Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit > 50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya. Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol. Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura > 200 U, kadar glukosa sering menurun. Analisis kimia lain memberi nilai yang terbatas dalam menegakkan diagnostikefusi pleura TB. Pada penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar glukosa cairan pleura yang menurun, namun pada penelitian baru-baru ini menunjukkan kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar glukosa diatas 60 mg/dl. Kadar Ph cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.
5. Adenosin Deaminase (ADA)
ADA pertama sekali ditemukan tahun 1970 sebagai penanda kanker paru dan pada tahun 1978 Piras dkk menemukan ADA sebagai penanda efusi pleura TB. ADA merupakan enzim yang mengkatalis perubahan adenosine menjadi inosin. ADA merupakan suatu enzim Limfosit T yang dominan, dan aktivitas plasmanya tinggi pada penyakit dimana imuniti seluler dirangsang.56 Ada beberapa isomer ADA dimana yang menonjol adalah ADA 1 dan ADA 2. Dimana ADA 1 ditemukan pada semua sel dan ADA 2 mencerminkan aktivitas dari monosit atau makrofag. Penderita efusi pleura TB lebih dominan ADA 2.
Gambaran yang menunjukkan peningkatan kadar ADA bermanfaat dalam menentukan diagnosis efusi pleura TB. Beberapa peneliti menggunakan berbagai tingkat cut-off untuk ADA efusi pleura TB antara 30-70 U/l. Pada kadar ADA cairan pleura yang lebih tinggi cenderung pasien efusi pleura TB. Pada studi metaanalisis yang meninjau 40 artikel menyatakan bahwa ADA mempunyai nilai spesifisiti dan sensitivitinya mencapai 92% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar ADA > 40 U/l. Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh dengan efusi pleura TB kadar ini lebih tinggi lagi. Efusi pleura limfositik yang bukan disebabkan oleh TB biasanya mengandung kadar ADA < 40 U/l. Namun penggunaan ini juga tergantung pada prevalensi TB. Pada populasi dengan prevalensi efusi pleura TB yang rendah spesifisiti ADA dapat sangat rendah. Sehingga pada daerah dengan prevalensi rendah kemungkinan tinggi nilai positif palsu yang mana dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan keterlambatan diagnosis penyakit lain seperti kanker.
6. Interferon gamma (IFN-γ)
Tes lain yang bermanfaat dalam mendukung diagnosis efusi pleura TB adalahpemeriksaan kadar IFN-γ cairan pleura. IFN-γ merupakan suatu regulator imunyang penting dimana dapat berfungsi sebagai antivirus dan sitotoksik. IFN-γdiproduksi oleh limfosit T CD4+ dari pasien-pasien dengan efusi pleura TB. Produksi IFN-γ muncul sebagai mekanisme pertahanan yang bermanfaat. IFN-γmembantu polymyristate acetate merangsang produksi hidrogen peroksida dalammakrofag, dimana ini memfasilitasi aktifitas eliminasi parasit intraselular. Limfokinini juga menghambat pertumbuhan mikobakteria dalam monosit manusia. Dari studi yang telah dilakukan Villena dkk yang mengukur kadar IFN-γ
cairan pleura dari 595 pasien, dimana 82 kasus penyebabnya adalah TB, dan dilaporkan bahwa level cut-off 3.7 IU/ml; dengan nilai sensitiviti 98% dan spesifisiti 98% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Valdes dkk juga melaporkan pada penelitian yang dilakukan terhadap 145 pasien menunjukkan bahwa 74% dengan efusi pleura TB mempunyai kadar IFN-γ > 200 pg/ml.50 Pada penelitian lain dijumpai pasien-pasien dengan empiema sering sekali kadar IFN-γ cairan pleura ini meningkat. Pada penelitian yang dilakukan Ekanita di Jakarta didapati peningkatan kadar IFN-γ yang cukup bermakna pada pasien efusi pleura TB dimana kadarnya rata-rata 1,63 ± 0,59 IU/ml. Greco dkk meninjau kembali semua studi dari tahun 1978 - November 2000. Studi ini mengikutsertakan 4.738 pasien dimana kadar ADA cairan pleura diukur dan 1.189 pasien dengan kadar IFN-γ yang diukur. Penelitian ini melaporkan bahwa nilai sensitiviti dan spesifisiti untuk ADA adalah 93% dan untuk IFN-γ adalah 96%.
7. Polymerase Chain Reaction (PCR)
Ini merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan cepat mendeteksi M. TB. Dewasa ini telah dikembangkan beberapa metode untuk amplifikasi asam nukleat in vitro. Dimana tujuan utama dari teknik ini adalah untuk memperbaiki sensitiviti uji yang berdasarkan pada asam nukleat dan untuk menyederhanakan prosedur kerjanya melalui automatisasi dan bentuk deteksi non-isotopik. PCR ini merupakan salah satu tehnik pemeriksaan yang digunakan dalam penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode konvensional masih rendahsensitivitinya. Sensitiviti PCR pada efusi pleura TB berkisar 20-81% dan spesitifitinya berkisar 78-100%. Penelitian yang dilakukan di Spanyol menunjukkan bahwa PCR mempunyai sensitiviti 81% dan spesifisiti 98%. Penelitian Babu dkk di India tahun 1997 terhadap 20 penderita efusi pleura TB, PCR mempunyai sensitiviti 70% dan spesifisiti 100%. Penelitian yang dilakukan Bambang dkk terhadap 62 pasien yang diduga efusi pleura TB pada tahun 2004 dijumpai sensitiviti PCR 53,19% dan spesifisiti 93,33%. Pada tahun 2006 Amni melakukan penelitian mengenai pemeriksaan PCR dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB terhadap 20 orang penderita efusi pleura TB yang ada di Medan; dimana disimpulkan bahwa PCR mempunyai nilai sensitiviti 71,4% dan 100%.
Cairan Pleura :
Jumlah bakteri tahan asam pada cairan pleura sangat sedikit, sehingga tidak mungkin dilakukan pemeriksaan mikroskop secara langsung.
PENGOBATAN
Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis
diberikan secara adekuat. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi denganobat anti tuberkulosis seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat. Penderita tuberkulosis paru atau dugaan tuberkulosis disertai efusi pleura dapat diterapi obat antituberkulosis.
Dosis obat anti tuberkulosis yang sering digunakan :
INH : 300 - 400 mg/hari
Rifampisin : 450 mg/hari (berat badan < 50 kg) 600 mg/hari (berat badan > 50 kg)
diberikan 1/2 jam sebelum makan pagi Streptomisin : 20 - 25 mg/kg BB/hari: intra muskular Pirazinamid : 25 - 35 mg/kg BB/hari
Etambutol : 15 - 25 mg/kg BB/hari
Pam amino salisilic acid (PAS) : 200 - 300 mg/kg BB/hari
Semua obat antituberkulosis sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal, kecuali PAS yang diberikan dalam dosis terbagi, karena memberikan efek samping iritasi lambung. Adapun regimen obat anti tuberkulosis yang diperlukan, sama seperti halnya regimen untuk tuberkulosis paru.
BAB III
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DARI PASIEN PLEURA EFUSI
A. GAMBARAN RADIOLOGI EFUSI PLEURA
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral / hilus, dan kadang – kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml (Rasad, 2005). Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.
Gambar 2. A. Foto toraks AP, menunjukkan sudut costophrenicus kanan tumpul (tanda panah); B. Foto toraks lateral menunjukkan sudut costophrenicus posterior tumpul (tanda panah) (Collins,Janette et all. Chest radiology 2nd edition)
Gambar 3. A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemidiafragmakanan B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan akibat dari adanya cairan pleura (Collins, Janette et all. Chest radiology 2nd edition)
Gambar 4. Tanda panah A menunjukkan cairan dari efusi pleurapada cavum pleura kanan. Tanda panah B besarnya cavum thoraks yang ditarik dari garis median tubuh ke lateral dari kavum thoraks
Pada contoh di Gambar 3, cara mengukur Pleural Effusion Index ialah a/b x 10026
Gambar 5. Efusi pleura. Posisi RLD menunjukkan efusi pleura menempati bagian paling dasar dengan densitas yang sama dengan jaringan lunak sepanjang dinding dada. (Ahmad Z, Krishnadas S, Froeschele P 2009).
Gambar 6. Ultrasonogram dengan metastasis efusi pleura. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithoraks kiri bawah CT-Scan dada
Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
Gambar 7. CT Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor (Kallanagowdar and Craver, 2006).
• USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Gambar 8. USG Efusi pleura dengan celah yang multipel
• Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal) (Demirhan et al., 2008).
Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan (Kallanagowdar and Craver, 2006). Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.
B. PENATALAKSANAAN
Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan
dispnea.
5. Water seal drainage (WSD)
Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
6. Antibiotika jika terdapat empiema.
7. Operatif.
BAB IV
KESIMPULAN
Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diantaranya X-foto toraks, USG Abdomen, CT Scan, serta torachocintesis. Radiologi paru membantu dalam penegakan diagnosis, yaitu dengan menunjukkan tanda adanya efusi pleura. Kelainan radiologis efusi pleura pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura akan tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml.
Pada pemeriksaan X-foto toraks pasien ini didapatkan kesan efusi pleura dupleks. Pada pasien ini dapat diusulkan pemeriksaan radiologis x-foto toraks posisi RLD untuk dapat menilai pleural efussion index. Selain itu, pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada pasien ini diharapkan dapat sekaligus menilai cairan efusi pleuranya. Pada laporan kasus ini, berdasarkan anamnesis pada pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan urin serta radiologi berupa X-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura dupleks dan edema pulmonum.
BAB V
DAFTARN PUSTAKA
1. AHMAD, Z., KRISHNADAS, R. & FROESCHLE, P. 2009. Pleural effusion:diagnosis and management. J Perioper Pract,19. 242-7
2. HALIM & HADI 2006. Penyakit-penyakit Pleura. In:EKAYUDA, I. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.
3. JUHL, J. H. & CRUMMY, A. B. 1993. Paul and Juhl's essentials of radiologic imaging, Philadelphia, J.B. Lippincott.
4. KALLANAGOWDAR, C. & CRAVER, R. D. 2006. Neonatal pleural effusion. Spontaneous chylothorax in a newborn with trisomy 21. Arch Pathol Lab Med, 130, e22-3
5. MÜLLER, N. L., FRANQUET, T., LEE, K. S. & SILVA, C. I. S. 2007. Imaging of pulmonary infections, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
6. RACHMATULLAH, P. 1997. Seri Ilmu Penyalit Dalam, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru (Pulmonologi), Semarang, Undip.
7. RASAD, S. 2005. Radiologi Diagnostik, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.
8. http://www.scribd.com/doc/53727796/Patofisiologi-Efusi-Pleura
9. http://jaringskripsi.wordpress.com/2009/09/24/asuhan-keperawatan-klien-ny-%E2%80%9Ch%E2%80%9D-dengan-gangguan-sistem-pernapasan-%E2%80%9Cefusi-pleura%E2%80%9D/
10. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_EfusiPleuraTuberkulosis.pdf/06_EfusiPleuraTuberkulosis.html
11. http://perawatpskiatri.blogspot.com/2008/11/efusi-pleura.html
PENDAHULUAN
1. PENGERTIAN
Penyakit paru bukanlah penyakit yang baru di Indonesia. Terutama penyakit paru karena infeksi, seperti pada penyakit Tuberkulosis paru. Menurut WHO, prevelensi tuberkulosis di Indonesia ialah 715.000 kasus per tahun dan merupakan penyebab kematian urutan ketiga setelah penyakit jantung dan penyakit saluran pernapasan. Pada kasus pasien laki-laki, berusia 35 tahun dengan keluhan sesak napas, mengeluh batuk lama dan kambuh-kambuhan, demam hilang timbul dan keringat malam. Sesak yang dirasakan pasien terjadi dikarenakan oleh pasien telah mengalami efusi pleura.
a. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
b. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)
c. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
d. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995)
Kesimpulan:
Dari keempat pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa effusi pleura adalah suatu dampak penyakit dari keadaan terjadinya penumpukan /pengumpulan cairan , pus atau darah dalam rongga pleura yang dapat berupa transudat dan eksudat. Effusi pleura merupakan suatu tanda atau gejala penyakit yang serius tetapi tidak dengan sendirinya terjadi penyakit, namun dapat mengancam jiwa penderitanya.
Tingkat besarnya effusi pleura ditentukan oleh faktor-faktor :
a. Jumlah cairan yang sedemikian banyak sehingga terjadi pemburukan fungsi restriktif.
b. Kecepatan pembentukan cairan. Makin cepat terjadi pembentukan cairan makin
memperburuk keadaan penderita.
c. Jenis cairan. Serohemorhagik lebih berbahaya dari non sero hemorhagik.
Memburuknya fungsi paru ini ditentukan oleh jumlah cairan yang terbentuk dalam
satuan waktu
Untuk menggambarkan kecepatan pembentukan ini terdapat istilah effusi pleura maligna. Dimana jumlah cairan yang terbentuk jauh lebih besar dari jumlah cairan yang diabsorbsi sehingga menimbulkan kelainan fungsi restriktif selain dari pergeseran alat-alat mediastinal, pembentukan cairan ini disebabkan oleh keganasan.
Bila terjadi pergeseran alat mediastinal baik yang disebabkan oleh terbentuknya cairan maupun karena aspirasi cairan, kedua keadaan dapat menimbulkan kegawatan paru.
Persoalan pokok pada penderita effusi pleura maligna adalah mengatasipenambahan jumlah cairan yang terjadi secara massive dalam waktu singkat. Makin tinggi kecepatan pembentukan cairan pleura makin tinggi pula tingkat kegawatan yang terjadi. Para penyelidikan juga membuktikan bahwa pembentukan cairan pleura karena tumor ganas baik metastasis ataupun primer dari pleura merupakan tanda prognosa yang buruk.
2. ANATOMI PLEURA
Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :
• Pleura visceralis :
- Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.
- Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit
- Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit
- Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik
- Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe
- Menempel kuat pada jaringan paru
- Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura
• Pleura parietalis
- Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)
- Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada
- Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya
- Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura
3. EPIDEMIOLOGI
Efusi pleura sring terjadi di negara – negara yang sedang berkembang, salah satu di indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara – negara barat, efusi pleura disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta orang / tahun. Di indonesia TB paru penyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura manigna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan oleh TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam cairan pleura.
3. Angka Kematian akibat efusi pleura.
TB sering bermanifestasi ke organ-organ lain. Manifestasi ke pleura berupapleuritis atau efusi pleura merupakan salah satu manifestasi TB ekstr paru yangpaling sering terjadi selain limfadenitis TB. Sekitar ± 30% infeksi aktif M. TB bermanifestasi ke pleura. Menurut Jing dkk efusi pleura TB terjadi pada 10%penderita yang tidak diobati, dimana hasil tes tuberkulin positif dan sebagaikomplikasi dari TB paru primer. Menurut Siebert dkk efusi pleura dapat terjadi pada5% pasien dengan TB. Biasanya efusi pleura yang disebabkan oleh TB selain
bersifat eksudatif juga bersifat limfositik.29,30Penyebab terbesar dari efusi pleura di indonesia adalah TB paru dan keganasa. Frekuensi TB sebagai penyebab efusi pleura tergantung kepada prevalensi TB pada populasi yang diteliti
Menurut laporan WHO tahun 2004 diperkirakan angka kematian akibat TBadalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun di seluruh dunia, dimana jumlahterbesar kematian akibat TB terdapat di Asia Tenggara yaitu 625 orang atau angkamortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortalitas tertinggi terdapatdi Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalensinya meningkat seiring denganpeningkatan kasus HIV.
Indonesia masih menempati urutan ke-3 setelah India, dan China denganangka insiden efusi pleura akibat TB paruh tertinggi di dunia. Di Indonesia setiap tahun terdapat ± 250.000 kasus baru dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia TB adalahpembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematiannomor 3 setelah penyakit jantung dan pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.
4. ETIOLOGI
A. Berdasarkan Jenis Cairan
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, sindroma Meig (tumor ovarium) dan sindroma vena cava superior.
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif, eksudatif dan hemoragis
1. Efusi pleura transudatif .
Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.
2. Efusi pleura eksudatif
terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :
1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.
PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT
Warna
BJ
Jumlah set
Jenis set
Rivalta
Glukosa
Protein
Rasio protein T-E/plasma
LDH
Rasio LDH T-E/plasma Jernih
< 1,016
Sedikit
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (= GD plasma)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6 Jernih, keruh, berdarah
< 1,016
Banyak (> 500 sel/mm2)
PMN < 50%
Negatif
60 mg/dl (bervariasi)
< 2,5 g/dl
< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6
Efusi pleura berupa:
a. Eksudat, disebabkan oleh :
1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi.
2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.
3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.
4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.
5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena :
Ø Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.
Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.
Ø Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy).
6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik:
Ø. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura
Ø. Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura
Ø. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl
Ø. Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada
nilai pH bakteri
Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja.
7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma
8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.
b. Transudat, disebabkan oleh :
1. Gangguan kardiovaskular
Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat.
Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan.
Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak.
2. Hipoalbuminemia
Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.
3. Hidrothoraks hepatik
Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis.
4. Meig’s Syndrom
Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis.
5. Dialisis Peritoneal
Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.
c. Darah
Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.
3. Effusi hemoragis
Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.
B. Berdasarkan Lokasi Cairan Yang Terbentuk
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
Sebagian besar penyebab dari effusi pleura maligna ditimbulkan oleh tumor ganas paru, dan dapat disebabkan pula oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, virus, parasit, jamur atau berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh karena malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura, sirosis hepatis, meigh syndrome, sub phrenic abses, vena cava superior syndrome, SLE, rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai sebab yang belum jelas (idiopatik).
Dari berbagai penyebab ini keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar antara 43-52 %. Berdasarkan jenis tumornya bisa karena tumor primernya atau metastasis dari tempat lain. Tumor-tumor primer lebih jarang menyebabkan effusi pleura dari pada tumor metastasis. Akan tetapi bila terdapat mesotelioma sebagian besar akan menyebabkan effusi pleura maligna.
Tumor-tumor pleura yang sering menimbulkan cairan pleura antara lain bronchogenig ca, ca mamma, limphoma atau tumor-tumor dari tempat lain seperti colon, rectum, abdomen, cervic, renal, kelenjar adrenal, pankreas, esophagus, thyroid, testis, osteogenic sarcoma dan multiple myeloma.
Efusi pleura bukanlah suatu disease entity tapi merupakan gejala penyakit, diantaranya :
- Pleuritis karena virus dan mikoplasma
- Pleuritis karena bakteri piogenik
- Pleuritis tuberkulosa
- Pleuritis karena jamur
- Efusi pleura karena kelainan intra abdominal ( cirosis hepatis, syndrom Meig, dialisis peritoneal )
- Efusi pleura karena penyakit kolagen ( lupus eritematosus, artritis rheumatoid, skleroderma ).
- Efusi pleura karena gangguan sirkulasi ( gangguan kardiovaskuler, emboli pulmonal, hipoalbuminemia ).
- Efusi pleura karena neoplasma ( mesotelioma, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik, lymfoma maligna ).
- Efusi pleura karena sebab lain ( trauma, uremia, miksedema, limfodema, demam familial mediteranian, reaksi hipersensitif terhadap obat, sydrom dressler, sarkoidosis ).
BAB II
PATOFISIOLOGI DARI PENYAKIT EFUSI PLEURA
PATOFISIOLOGI
Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidro-statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.
Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalidan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah.
Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mem-punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan pe-nurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.
GEJALA KLINIK
Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan dan berat badan yang me-nurun seperti pada efusi yang lain.
Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi tertinggal.
Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.
Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.
PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari
posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Pernapasannya
biasanya dyspneu.
Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan
dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas
cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tandai – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-katai maka akan terdengar suara-- e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)
Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah ekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi aerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
PEMERIKSAAN KLINIS / DIAGNOSIS
Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaanfisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairanpleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura.
Diagnosis dapat juga ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ADA, IFN-γ, dan PCRcairan pleura. Hasil darah perifer tidak bermanfaat; kebanyakan pasien tidakmengalami lekositosis. Sekitar 20% kasus efusi pleura TB menunjukkan gambaraninfiltrat pada foto toraks.Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat,sela iga melebar, pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi
stem fremitus melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerahyang terlibat, dari auskultasi akan dijumpai suara pernafasan vesikuler melemahsampai menghilang, suara gesekan pleura.
Berdasarkan pemeriksaan radiologis toraks menurut kriteria AmericanThoracic Society ATS), TB paru dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu lesi minimal, lesi sedang, dan lesi luas. edangkan efusi pleura TB pada pemeriksaanradiologis toraks posisi Posterior Anterior (PA) kan menunjukkan gambaran konsolidasi homogen dan meniskus, dengan sudut ostophrenikus tumpul, pendorongan trakea dan mediastinum ke sisi yang berlawanan.
1. Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura
Diagnosis pasti dari efusi pleura TB dengan ditemukan basil TB pada sputum,cairan pleura dan jaringan pleura. Pemeriksaan apusan cairan pleura secara Ziehl Nielsen (ZN) walaupun cepat dan tidak mahal akan tetapi sensitivitinya rendahsekitar 35%. Pemeriksaan apusan secara ZN ini memerlukan konsentrasi basil 10.000/ml dan pada cairan pleura pertumbuhan basil TB biasanya sejumlah kecil. Sedangkan pada kultur cairan pleura lebih sensitif yaitu 11-50% karena pada kultur diperlukan 10-100 basil TB. Akan tetapi kultur memerlukan waktu yang lebih lama yaitu sampai 6 minggu untuk menumbuhkan M.TB.
2. Biopsi Pleura
Biopsi pleura merupakan suatu tindakan invasif dan memerlukan suatupengalaman dan keahlian yang baik karena pada banyak kasus, pemeriksaanhistopatologi dari biopsi spesimen pleura sering negatif dan tidak spesifik. Akantetapi, diagnosis histopatologis yang didapat dari biopsi pleura tertutup dengandijumpainya jaringan granulomatosa sekitar 60-80%.Sementara pemeriksaan yangdilakukan oleh A. H. Diacon dkk sensitiviti histologis, kultur dan kombinasihistologis dengan kultur secara biopsi jarum tertutup mencapai 66%, 48%, 79% danpemeriksaann secara torakoskopi sensitivitinya 100, 76%, 100% dan spesifisitinya100%.
3. Uji Tuberkulin
Dulu tes ini menjadi pemeriksaan diagnostik yang penting pada pasien yang diduga efusi pleura TB. Test ini akan memberikan hasil yang positif setelah mengalami gejala > 8 minggu. Pada penderita dengan status gangguan kekebalan tubuh dan status gizi buruk, tes ini akan memberikan hasil yang negatif.
4. Analisis Cairan Pleura
Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit > 50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya 17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya. Pada pasien dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol. Pada efusi pleura TB kadar LDH cairan pleura > 200 U, kadar glukosa sering menurun. Analisis kimia lain memberi nilai yang terbatas dalam menegakkan diagnostikefusi pleura TB. Pada penelitian-penelitian dahulu dijumpai kadar glukosa cairan pleura yang menurun, namun pada penelitian baru-baru ini menunjukkan kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar glukosa diatas 60 mg/dl. Kadar Ph cairan pleura yang rendah dapat kita curigai suatu efusi pleura TB. Kadar CRP cairan pleura lebih tinggi pada efusi pleura TB dibandingkan dengan efusi pleura eksudatif lainnya.
5. Adenosin Deaminase (ADA)
ADA pertama sekali ditemukan tahun 1970 sebagai penanda kanker paru dan pada tahun 1978 Piras dkk menemukan ADA sebagai penanda efusi pleura TB. ADA merupakan enzim yang mengkatalis perubahan adenosine menjadi inosin. ADA merupakan suatu enzim Limfosit T yang dominan, dan aktivitas plasmanya tinggi pada penyakit dimana imuniti seluler dirangsang.56 Ada beberapa isomer ADA dimana yang menonjol adalah ADA 1 dan ADA 2. Dimana ADA 1 ditemukan pada semua sel dan ADA 2 mencerminkan aktivitas dari monosit atau makrofag. Penderita efusi pleura TB lebih dominan ADA 2.
Gambaran yang menunjukkan peningkatan kadar ADA bermanfaat dalam menentukan diagnosis efusi pleura TB. Beberapa peneliti menggunakan berbagai tingkat cut-off untuk ADA efusi pleura TB antara 30-70 U/l. Pada kadar ADA cairan pleura yang lebih tinggi cenderung pasien efusi pleura TB. Pada studi metaanalisis yang meninjau 40 artikel menyatakan bahwa ADA mempunyai nilai spesifisiti dan sensitivitinya mencapai 92% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Kebanyakan pasien dengan efusi pleura TB mempunyai kadar ADA > 40 U/l. Pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh dengan efusi pleura TB kadar ini lebih tinggi lagi. Efusi pleura limfositik yang bukan disebabkan oleh TB biasanya mengandung kadar ADA < 40 U/l. Namun penggunaan ini juga tergantung pada prevalensi TB. Pada populasi dengan prevalensi efusi pleura TB yang rendah spesifisiti ADA dapat sangat rendah. Sehingga pada daerah dengan prevalensi rendah kemungkinan tinggi nilai positif palsu yang mana dapat menimbulkan penanganan yang berlebihan dan keterlambatan diagnosis penyakit lain seperti kanker.
6. Interferon gamma (IFN-γ)
Tes lain yang bermanfaat dalam mendukung diagnosis efusi pleura TB adalahpemeriksaan kadar IFN-γ cairan pleura. IFN-γ merupakan suatu regulator imunyang penting dimana dapat berfungsi sebagai antivirus dan sitotoksik. IFN-γdiproduksi oleh limfosit T CD4+ dari pasien-pasien dengan efusi pleura TB. Produksi IFN-γ muncul sebagai mekanisme pertahanan yang bermanfaat. IFN-γmembantu polymyristate acetate merangsang produksi hidrogen peroksida dalammakrofag, dimana ini memfasilitasi aktifitas eliminasi parasit intraselular. Limfokinini juga menghambat pertumbuhan mikobakteria dalam monosit manusia. Dari studi yang telah dilakukan Villena dkk yang mengukur kadar IFN-γ
cairan pleura dari 595 pasien, dimana 82 kasus penyebabnya adalah TB, dan dilaporkan bahwa level cut-off 3.7 IU/ml; dengan nilai sensitiviti 98% dan spesifisiti 98% dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB. Valdes dkk juga melaporkan pada penelitian yang dilakukan terhadap 145 pasien menunjukkan bahwa 74% dengan efusi pleura TB mempunyai kadar IFN-γ > 200 pg/ml.50 Pada penelitian lain dijumpai pasien-pasien dengan empiema sering sekali kadar IFN-γ cairan pleura ini meningkat. Pada penelitian yang dilakukan Ekanita di Jakarta didapati peningkatan kadar IFN-γ yang cukup bermakna pada pasien efusi pleura TB dimana kadarnya rata-rata 1,63 ± 0,59 IU/ml. Greco dkk meninjau kembali semua studi dari tahun 1978 - November 2000. Studi ini mengikutsertakan 4.738 pasien dimana kadar ADA cairan pleura diukur dan 1.189 pasien dengan kadar IFN-γ yang diukur. Penelitian ini melaporkan bahwa nilai sensitiviti dan spesifisiti untuk ADA adalah 93% dan untuk IFN-γ adalah 96%.
7. Polymerase Chain Reaction (PCR)
Ini merupakan tehnik amplifikasi DNA yang dengan cepat mendeteksi M. TB. Dewasa ini telah dikembangkan beberapa metode untuk amplifikasi asam nukleat in vitro. Dimana tujuan utama dari teknik ini adalah untuk memperbaiki sensitiviti uji yang berdasarkan pada asam nukleat dan untuk menyederhanakan prosedur kerjanya melalui automatisasi dan bentuk deteksi non-isotopik. PCR ini merupakan salah satu tehnik pemeriksaan yang digunakan dalam penegakan diagnosis efusi pleura TB karena metode konvensional masih rendahsensitivitinya. Sensitiviti PCR pada efusi pleura TB berkisar 20-81% dan spesitifitinya berkisar 78-100%. Penelitian yang dilakukan di Spanyol menunjukkan bahwa PCR mempunyai sensitiviti 81% dan spesifisiti 98%. Penelitian Babu dkk di India tahun 1997 terhadap 20 penderita efusi pleura TB, PCR mempunyai sensitiviti 70% dan spesifisiti 100%. Penelitian yang dilakukan Bambang dkk terhadap 62 pasien yang diduga efusi pleura TB pada tahun 2004 dijumpai sensitiviti PCR 53,19% dan spesifisiti 93,33%. Pada tahun 2006 Amni melakukan penelitian mengenai pemeriksaan PCR dalam menegakkan diagnosis efusi pleura TB terhadap 20 orang penderita efusi pleura TB yang ada di Medan; dimana disimpulkan bahwa PCR mempunyai nilai sensitiviti 71,4% dan 100%.
Cairan Pleura :
Jumlah bakteri tahan asam pada cairan pleura sangat sedikit, sehingga tidak mungkin dilakukan pemeriksaan mikroskop secara langsung.
PENGOBATAN
Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis
diberikan secara adekuat. Sedangkan tuberkulosisnya diterapi denganobat anti tuberkulosis seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus menerus, waktu lama dan kombinasi obat. Penderita tuberkulosis paru atau dugaan tuberkulosis disertai efusi pleura dapat diterapi obat antituberkulosis.
Dosis obat anti tuberkulosis yang sering digunakan :
INH : 300 - 400 mg/hari
Rifampisin : 450 mg/hari (berat badan < 50 kg) 600 mg/hari (berat badan > 50 kg)
diberikan 1/2 jam sebelum makan pagi Streptomisin : 20 - 25 mg/kg BB/hari: intra muskular Pirazinamid : 25 - 35 mg/kg BB/hari
Etambutol : 15 - 25 mg/kg BB/hari
Pam amino salisilic acid (PAS) : 200 - 300 mg/kg BB/hari
Semua obat antituberkulosis sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal, kecuali PAS yang diberikan dalam dosis terbagi, karena memberikan efek samping iritasi lambung. Adapun regimen obat anti tuberkulosis yang diperlukan, sama seperti halnya regimen untuk tuberkulosis paru.
BAB III
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DARI PASIEN PLEURA EFUSI
A. GAMBARAN RADIOLOGI EFUSI PLEURA
Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral / hilus, dan kadang – kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml (Rasad, 2005). Pemeriksaan radiografi paling sensitif mengidentifikasi cairan pleura yaitu dengan posisi lateral dekubitus, yang mampu mendeteksi cairan pleura kurang dari 5 ml dengan arah sinar horisontal di mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.
Gambar 2. A. Foto toraks AP, menunjukkan sudut costophrenicus kanan tumpul (tanda panah); B. Foto toraks lateral menunjukkan sudut costophrenicus posterior tumpul (tanda panah) (Collins,Janette et all. Chest radiology 2nd edition)
Gambar 3. A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemidiafragmakanan B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan akibat dari adanya cairan pleura (Collins, Janette et all. Chest radiology 2nd edition)
Gambar 4. Tanda panah A menunjukkan cairan dari efusi pleurapada cavum pleura kanan. Tanda panah B besarnya cavum thoraks yang ditarik dari garis median tubuh ke lateral dari kavum thoraks
Pada contoh di Gambar 3, cara mengukur Pleural Effusion Index ialah a/b x 10026
Gambar 5. Efusi pleura. Posisi RLD menunjukkan efusi pleura menempati bagian paling dasar dengan densitas yang sama dengan jaringan lunak sepanjang dinding dada. (Ahmad Z, Krishnadas S, Froeschele P 2009).
Gambar 6. Ultrasonogram dengan metastasis efusi pleura. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada hemithoraks kiri bawah CT-Scan dada
Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
Gambar 7. CT Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor (Kallanagowdar and Craver, 2006).
• USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Gambar 8. USG Efusi pleura dengan celah yang multipel
• Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal) (Demirhan et al., 2008).
Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL (Kallanagowdar and Craver, 2006).
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan (Kallanagowdar and Craver, 2006). Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.
B. PENATALAKSANAAN
Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adequate. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan
dispnea.
5. Water seal drainage (WSD)
Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
6. Antibiotika jika terdapat empiema.
7. Operatif.
BAB IV
KESIMPULAN
Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan klinik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang diantaranya X-foto toraks, USG Abdomen, CT Scan, serta torachocintesis. Radiologi paru membantu dalam penegakan diagnosis, yaitu dengan menunjukkan tanda adanya efusi pleura. Kelainan radiologis efusi pleura pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura akan tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thoraks tegak adalah 250 – 300 ml.
Pada pemeriksaan X-foto toraks pasien ini didapatkan kesan efusi pleura dupleks. Pada pasien ini dapat diusulkan pemeriksaan radiologis x-foto toraks posisi RLD untuk dapat menilai pleural efussion index. Selain itu, pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada pasien ini diharapkan dapat sekaligus menilai cairan efusi pleuranya. Pada laporan kasus ini, berdasarkan anamnesis pada pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dengan laboratorium darah dan urin serta radiologi berupa X-foto toraks didapatkan diagnosis efusi pleura dupleks dan edema pulmonum.
BAB V
DAFTARN PUSTAKA
1. AHMAD, Z., KRISHNADAS, R. & FROESCHLE, P. 2009. Pleural effusion:diagnosis and management. J Perioper Pract,19. 242-7
2. HALIM & HADI 2006. Penyakit-penyakit Pleura. In:EKAYUDA, I. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.
3. JUHL, J. H. & CRUMMY, A. B. 1993. Paul and Juhl's essentials of radiologic imaging, Philadelphia, J.B. Lippincott.
4. KALLANAGOWDAR, C. & CRAVER, R. D. 2006. Neonatal pleural effusion. Spontaneous chylothorax in a newborn with trisomy 21. Arch Pathol Lab Med, 130, e22-3
5. MÜLLER, N. L., FRANQUET, T., LEE, K. S. & SILVA, C. I. S. 2007. Imaging of pulmonary infections, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
6. RACHMATULLAH, P. 1997. Seri Ilmu Penyalit Dalam, Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru (Pulmonologi), Semarang, Undip.
7. RASAD, S. 2005. Radiologi Diagnostik, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.
8. http://www.scribd.com/doc/53727796/Patofisiologi-Efusi-Pleura
9. http://jaringskripsi.wordpress.com/2009/09/24/asuhan-keperawatan-klien-ny-%E2%80%9Ch%E2%80%9D-dengan-gangguan-sistem-pernapasan-%E2%80%9Cefusi-pleura%E2%80%9D/
10. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06_EfusiPleuraTuberkulosis.pdf/06_EfusiPleuraTuberkulosis.html
11. http://perawatpskiatri.blogspot.com/2008/11/efusi-pleura.html
Tuesday, April 5, 2011
gombalan
1. Saat pertama kali bertemu, dirimu selalu hadir dalam
hatiku. Waktu berjalan bersama bayangmu, inginnya
selalu dekat denganmu. 2. Bila bunga cinta gugur menyelubungi hatiku yang
sepi dan pudar bersama cinta. Tiada hal yang terindah
selain cinta. Cinta yang lahir dari hati. 3. Ingin meraih kembali cintamu menjadi kenyataan.
Saat diriku dalam siksaan cinta, dirimu melenggang
pergi tanpa pernah memikirkanku. 4. Untuk apa berlari dalam kelam? Sedang kabut pun
tak mau menyibak. Biarlah semua berlalu, mimpi pun
aku tak ingin. Meski rindu ini tercipta untukmu. 5. Adakah di hatimu terbesit satu harapan untuk
berjanji selamanya bersamaku? Andai dirimu berada
disini untuk membuka kembali jalan cinta. Ada rasa
rindu disana yang mengisi relung hati. Adakah rindu di
hatimu seperti yang kurasakan? 6. Kutahu kau mencintaiku saat kulihat binar matamu
bersinar saat menatapku, teduh dan hangat. Kutahu
kaulah tempatku bersandar dan berlindung. 7. Aku dengar bisikan angin sampaikan pesanmu
padaku. Aku rasakan tetesan embun sebagai lambang
kasih sayangmu. Kulihat pelangi hati sebagai gambaran
cintamu padaku. Kurasakan ketulusan, kejujuran, dan
kesetiaanmu padaku. Kini aku menyadari bila dirimu
kau sangat sayang padaku. Tapi semua terasa menjadi tiada indah tanpa dirimu. Kan kujaga semua yang
pernah kau berikan padaku, cinta. 8. Kukirimkan malam ini cinta suciku untukmu bersama
hembusan angin teduh. Kusalurkan kasih sayangku
melalui pori-pori jiwaku untuk bekal tidur yang kau
jenjang dalam dekapan kasih membelai jiwamu. 9. Mengapa harus berjumpa saat diriku telah berdua?
Ingin diriku lari dari kenyataan bersama hasratku
bersamamu. Namun kutak kuasa melawan sumpah
yang telah terucap. 10. Cinta pandangan hati adalah anugerah. Cinta yang
tumbuh dari hati meninggalkan rasa sayang yang
sangat mendalam. Bila seseorang dapat merasakan
cinta yang tumbuh dari hati, itulah yang disebut cinta
sejati. 11. Ingin kututurkan kata demi kata, tentang
perasaanku padamu.dirimu adalah cahaya dalam
hatiku? Semoga kita dapat bersatu. 12. Lembayung tergores kelam, menjelajah anganku
pilu. Getar kasihmu dalam badai, tinggalkan mimpi
menuju harapan. Adakah harapan itu untukku? 13. Ketahuilah, cinta tak akan pernah sekalipun
mengetahui tingkat kedalamannya, bila ia belum
diterkam oleh perpisahan. 14. Aku datang atas nama cinta dan kini kau datang
membawa putih cintamu yang begitu manis melekat
dalam relung jiwaku. 15. Jika kegelapan menyembunyikan pepohonan dan
bunga-bunga dari penglihatan kita. Ia tidak akan
menyembunyikan cinta dalam hati kita. 16. Andaikan saja aku berani berkata cinta. Kini diriku
merasa lelah memendam rasa. Ingin kuungkapkan
semua, meski tanpa akhir terindah. 17. Meski cinta tak terbalaskan, tapi tetap akan
kutunggu hingga engkau hanya memikirkanku
seorang. 18. Cinta adalah misteri yang sulit dimengerti. Cinta
merupakan anugerah bagi insan manusia. Cinta adalah
kebahagiaan yang terpancar dalam diri seseorang,
meski terkadang cinta juga meninggalkan rasa sakit.
Adakah cinta abadi? Akankah cinta selalu bersemi? 19. Cinta berpuisi seribu makna. Bertahun-tahun
perjalanan cinta yang tak pernah terpisahkan oleh
waktu dan jarak. 20. Berharap datangnya cinta bagai bunga di musim
lalu, dan mengharap turunnya hujan. Kupercaya akan
janji, seperti kupercaya terbitnya matahari esok pagi. 21. Terlihat rona mata yang indah, penuh gairah dan
kedewasaan. Ramah kala menyapa, dan indah saat
bertutur. Entah harus berkata apa, hati ini terpikat oleh
pesonanya. 22. Anganku tak berhenti bersajak. Walau kutahu, kau
tak pernah menganggap diriku ada, meski rasa letih
mendera, aku tak akan pernah melepaskannya lagi.
Kau hanya mimpi yang tak akan menjadi nyata hingga
segala rasa harus padam dan berakhir. Kan selalu
kurasakan hadirmu antara ada dan tiada. 23. Dingin angin malam membawa khayalan kian pasti.
Kugantung impian dan asa, dan aku berjanji tidak akan
mengecewakan dirinya. 24. Mencintaimu setulus hati, mengarungi lautan untuk
mendapatkan cinta suci. Tak akan pernah
menduakanmu walaupun terpisah jarak dan perbedaan. 25. Tak semua kata dapat terucap, lain di mulut lain di
hati. Suatu hari nanti, kau akan tahu, rasa cinta yang
tersimpan. 26. Nikmatilah cinta dengan kasih putih, maka akan
lahir cinta sejati. 27. Mengagumimu apa adanya dan menjadi inspirasi
dalam hidupku. Membangkitkan rasa cintaku menjadi
tak terbatas. Kini, kuserahkan diriku apa adanya. 28. Tak akan pernah tahu, kemana mata hati
melangkah dan berpijak. Sosokmu hanya banyang
semu di hati. Abadilah asa bersama mimpiku. 29. Sesaat mengenal telah menambah arti dalam
hidupku. Kudapatkan anugerah terindah di bulan
penuh berkah. Tanpa kata janji, hanya ungkapan cinta
dan saling pecaya. Berdua kita jelang masa depan
bersama dalam satu cinta, abadi selamanya. 30. Rindu akan belaianmu, kasih sayang, dan
ketegaranmu. Walau semua itu t ’lah berlalu, tapi takkan pernah terlupakan hingga akhir hayatku. 31. Saat bertemu, aku tak peduli. Saat kau pergi, aku
selalu menantimu. Apakah ini namanya cinta? 32. Kau datang disaat keegoisan akan cinta tengah
mendera. Membawa cahaya dan kedamaian,
membuatku tidak mudah menyerah untuk merengkuh
kisah cinta bersamamu. 33. Dalam hati aku menanti, kuserahkan hati sebagai
tanda ketulusan cinta. 34. Meski adakah cinta yang tulus setelah sekian lama
lelah mencari. Kapankah perjalanan ini kan berakhir? 35. Penderitaanku adalah bayangan gelap bagi dirimu,
saat kesetiaan menjadi alasan untuk mencampakanku!
Aku takkan lari dari cintamu yang selalu memasungku. 36. Sesuatu yang terbesar dalam hidup ialah
mengampuni orang yang menyakiti kita dan tetap
mengasihinya. 37. Jangan pernah berkata selamat tinggal jika masih
ingin mencoba. Jangan pernah menyerah selama
merasa masih dapat maju. Jangan pernah berkata ya
bila tidak menyukainya. 38. Untuk apa bicara cinta, jika hatimu tak terbuka.
Untuk apa bicara cinta, jika matamu tak bercahaya.
Untuk apa bicara cinta, jika hanya membuatmu
menderita. Bagiku, dirimu adalah SANG CINTA 39. Apakah arti cinta jika tidak saling mengerti satu
sama lain. Jika keegoisan yang muncul, itu bukanlah
cinta. 40. Seseorang tak akan pernah menyadari dalamnya
rasa cinta sampai tiba saat perpisahan. 41. Cinta bagaikan sepasang burung yang tumbuh
melalui jiwa, rasa dan raga. Cinta dapat dimiliki melalui
perasaan dua hati.. 42. Kuingin lebih mencintaimu sebelum saat lepaskan
tubuhku. Kuingin rasakan cintamu seutuhnya sebelum
saat tinggalkan jiwaku. Cumbuilah cintaku, belailah
hatiku dan peluklah erat jiwaku untuk selamanya. 43. Cinta adalah saling memiliki. Kasih sayang adalah
saling memberi. Cinta adalah kejujuran. Mencintai bukan
untuk saling menghianati. 44. Apakah cinta itu? Hingga kini masih kunanti
hadirnya di relung hatiku. 45. Cinta tak harus memiliki dan mencintai bukanlah
menguasai. Biarlah kumencintai dengan caraku sendiri. 46. Jangan sebut cinta abadi jika hanya ingin
merasakannya. Hiduplah cinta dan tinggalah di
dalamnya maka cinta itu akan kekal. 47. Laksana kumbang yang terjebak dalam taman
mawar berduri. Leluasa menikmati tebaran
keharumannya. Namun tak kuasa untuk memetiknya.
Tak kuasa bebas dari belenggu duri. 48. Cinta tak harus memiliki tapi hanya bisa dirasakan.
Berpisah tak harus ada rasa benci. Hanya cinta yang
mampu mengatasinya. 49. Cinta dapat melahirkan kebahagiaan dan kebencian.
Cinta bukanlah segalanya. Tak perlu berlebihan
memperlakukannya. Cintailah sang pencipta cinta. 50. Adakalahnya cinta datang tiba-tiba. Adakalahnya
cinta datang walau hanya sesaat. Adakalahnya cinta
datang hanya di bibir saja. Tapi cintaku untuk
selamanya, dan namamu terukir dilubuk hatiku.
hatiku. Waktu berjalan bersama bayangmu, inginnya
selalu dekat denganmu. 2. Bila bunga cinta gugur menyelubungi hatiku yang
sepi dan pudar bersama cinta. Tiada hal yang terindah
selain cinta. Cinta yang lahir dari hati. 3. Ingin meraih kembali cintamu menjadi kenyataan.
Saat diriku dalam siksaan cinta, dirimu melenggang
pergi tanpa pernah memikirkanku. 4. Untuk apa berlari dalam kelam? Sedang kabut pun
tak mau menyibak. Biarlah semua berlalu, mimpi pun
aku tak ingin. Meski rindu ini tercipta untukmu. 5. Adakah di hatimu terbesit satu harapan untuk
berjanji selamanya bersamaku? Andai dirimu berada
disini untuk membuka kembali jalan cinta. Ada rasa
rindu disana yang mengisi relung hati. Adakah rindu di
hatimu seperti yang kurasakan? 6. Kutahu kau mencintaiku saat kulihat binar matamu
bersinar saat menatapku, teduh dan hangat. Kutahu
kaulah tempatku bersandar dan berlindung. 7. Aku dengar bisikan angin sampaikan pesanmu
padaku. Aku rasakan tetesan embun sebagai lambang
kasih sayangmu. Kulihat pelangi hati sebagai gambaran
cintamu padaku. Kurasakan ketulusan, kejujuran, dan
kesetiaanmu padaku. Kini aku menyadari bila dirimu
kau sangat sayang padaku. Tapi semua terasa menjadi tiada indah tanpa dirimu. Kan kujaga semua yang
pernah kau berikan padaku, cinta. 8. Kukirimkan malam ini cinta suciku untukmu bersama
hembusan angin teduh. Kusalurkan kasih sayangku
melalui pori-pori jiwaku untuk bekal tidur yang kau
jenjang dalam dekapan kasih membelai jiwamu. 9. Mengapa harus berjumpa saat diriku telah berdua?
Ingin diriku lari dari kenyataan bersama hasratku
bersamamu. Namun kutak kuasa melawan sumpah
yang telah terucap. 10. Cinta pandangan hati adalah anugerah. Cinta yang
tumbuh dari hati meninggalkan rasa sayang yang
sangat mendalam. Bila seseorang dapat merasakan
cinta yang tumbuh dari hati, itulah yang disebut cinta
sejati. 11. Ingin kututurkan kata demi kata, tentang
perasaanku padamu.dirimu adalah cahaya dalam
hatiku? Semoga kita dapat bersatu. 12. Lembayung tergores kelam, menjelajah anganku
pilu. Getar kasihmu dalam badai, tinggalkan mimpi
menuju harapan. Adakah harapan itu untukku? 13. Ketahuilah, cinta tak akan pernah sekalipun
mengetahui tingkat kedalamannya, bila ia belum
diterkam oleh perpisahan. 14. Aku datang atas nama cinta dan kini kau datang
membawa putih cintamu yang begitu manis melekat
dalam relung jiwaku. 15. Jika kegelapan menyembunyikan pepohonan dan
bunga-bunga dari penglihatan kita. Ia tidak akan
menyembunyikan cinta dalam hati kita. 16. Andaikan saja aku berani berkata cinta. Kini diriku
merasa lelah memendam rasa. Ingin kuungkapkan
semua, meski tanpa akhir terindah. 17. Meski cinta tak terbalaskan, tapi tetap akan
kutunggu hingga engkau hanya memikirkanku
seorang. 18. Cinta adalah misteri yang sulit dimengerti. Cinta
merupakan anugerah bagi insan manusia. Cinta adalah
kebahagiaan yang terpancar dalam diri seseorang,
meski terkadang cinta juga meninggalkan rasa sakit.
Adakah cinta abadi? Akankah cinta selalu bersemi? 19. Cinta berpuisi seribu makna. Bertahun-tahun
perjalanan cinta yang tak pernah terpisahkan oleh
waktu dan jarak. 20. Berharap datangnya cinta bagai bunga di musim
lalu, dan mengharap turunnya hujan. Kupercaya akan
janji, seperti kupercaya terbitnya matahari esok pagi. 21. Terlihat rona mata yang indah, penuh gairah dan
kedewasaan. Ramah kala menyapa, dan indah saat
bertutur. Entah harus berkata apa, hati ini terpikat oleh
pesonanya. 22. Anganku tak berhenti bersajak. Walau kutahu, kau
tak pernah menganggap diriku ada, meski rasa letih
mendera, aku tak akan pernah melepaskannya lagi.
Kau hanya mimpi yang tak akan menjadi nyata hingga
segala rasa harus padam dan berakhir. Kan selalu
kurasakan hadirmu antara ada dan tiada. 23. Dingin angin malam membawa khayalan kian pasti.
Kugantung impian dan asa, dan aku berjanji tidak akan
mengecewakan dirinya. 24. Mencintaimu setulus hati, mengarungi lautan untuk
mendapatkan cinta suci. Tak akan pernah
menduakanmu walaupun terpisah jarak dan perbedaan. 25. Tak semua kata dapat terucap, lain di mulut lain di
hati. Suatu hari nanti, kau akan tahu, rasa cinta yang
tersimpan. 26. Nikmatilah cinta dengan kasih putih, maka akan
lahir cinta sejati. 27. Mengagumimu apa adanya dan menjadi inspirasi
dalam hidupku. Membangkitkan rasa cintaku menjadi
tak terbatas. Kini, kuserahkan diriku apa adanya. 28. Tak akan pernah tahu, kemana mata hati
melangkah dan berpijak. Sosokmu hanya banyang
semu di hati. Abadilah asa bersama mimpiku. 29. Sesaat mengenal telah menambah arti dalam
hidupku. Kudapatkan anugerah terindah di bulan
penuh berkah. Tanpa kata janji, hanya ungkapan cinta
dan saling pecaya. Berdua kita jelang masa depan
bersama dalam satu cinta, abadi selamanya. 30. Rindu akan belaianmu, kasih sayang, dan
ketegaranmu. Walau semua itu t ’lah berlalu, tapi takkan pernah terlupakan hingga akhir hayatku. 31. Saat bertemu, aku tak peduli. Saat kau pergi, aku
selalu menantimu. Apakah ini namanya cinta? 32. Kau datang disaat keegoisan akan cinta tengah
mendera. Membawa cahaya dan kedamaian,
membuatku tidak mudah menyerah untuk merengkuh
kisah cinta bersamamu. 33. Dalam hati aku menanti, kuserahkan hati sebagai
tanda ketulusan cinta. 34. Meski adakah cinta yang tulus setelah sekian lama
lelah mencari. Kapankah perjalanan ini kan berakhir? 35. Penderitaanku adalah bayangan gelap bagi dirimu,
saat kesetiaan menjadi alasan untuk mencampakanku!
Aku takkan lari dari cintamu yang selalu memasungku. 36. Sesuatu yang terbesar dalam hidup ialah
mengampuni orang yang menyakiti kita dan tetap
mengasihinya. 37. Jangan pernah berkata selamat tinggal jika masih
ingin mencoba. Jangan pernah menyerah selama
merasa masih dapat maju. Jangan pernah berkata ya
bila tidak menyukainya. 38. Untuk apa bicara cinta, jika hatimu tak terbuka.
Untuk apa bicara cinta, jika matamu tak bercahaya.
Untuk apa bicara cinta, jika hanya membuatmu
menderita. Bagiku, dirimu adalah SANG CINTA 39. Apakah arti cinta jika tidak saling mengerti satu
sama lain. Jika keegoisan yang muncul, itu bukanlah
cinta. 40. Seseorang tak akan pernah menyadari dalamnya
rasa cinta sampai tiba saat perpisahan. 41. Cinta bagaikan sepasang burung yang tumbuh
melalui jiwa, rasa dan raga. Cinta dapat dimiliki melalui
perasaan dua hati.. 42. Kuingin lebih mencintaimu sebelum saat lepaskan
tubuhku. Kuingin rasakan cintamu seutuhnya sebelum
saat tinggalkan jiwaku. Cumbuilah cintaku, belailah
hatiku dan peluklah erat jiwaku untuk selamanya. 43. Cinta adalah saling memiliki. Kasih sayang adalah
saling memberi. Cinta adalah kejujuran. Mencintai bukan
untuk saling menghianati. 44. Apakah cinta itu? Hingga kini masih kunanti
hadirnya di relung hatiku. 45. Cinta tak harus memiliki dan mencintai bukanlah
menguasai. Biarlah kumencintai dengan caraku sendiri. 46. Jangan sebut cinta abadi jika hanya ingin
merasakannya. Hiduplah cinta dan tinggalah di
dalamnya maka cinta itu akan kekal. 47. Laksana kumbang yang terjebak dalam taman
mawar berduri. Leluasa menikmati tebaran
keharumannya. Namun tak kuasa untuk memetiknya.
Tak kuasa bebas dari belenggu duri. 48. Cinta tak harus memiliki tapi hanya bisa dirasakan.
Berpisah tak harus ada rasa benci. Hanya cinta yang
mampu mengatasinya. 49. Cinta dapat melahirkan kebahagiaan dan kebencian.
Cinta bukanlah segalanya. Tak perlu berlebihan
memperlakukannya. Cintailah sang pencipta cinta. 50. Adakalahnya cinta datang tiba-tiba. Adakalahnya
cinta datang walau hanya sesaat. Adakalahnya cinta
datang hanya di bibir saja. Tapi cintaku untuk
selamanya, dan namamu terukir dilubuk hatiku.
Friday, December 18, 2009
KISAH NYATA DRI IRLANDIA
Dua puluh tahun yang
lalu saya melahirkan
seorang anak laki-laki,
wajahnya lumayan
tampan namun terlihat
agak bodoh. Sam suamiku
memberinya nama Eric.
Semakin lama semakin
nampak jelas bahwa anak
ini memang agak
terbelakang. Saya berniat
memberikannya kepada
orang lain saja untuk
dijadikan budak atau
pelayan. Namun Sam
mencegah niat buruk itu.
Akhirnya terpaksa saya
membesarkannya juga.
Di tahun kedua setelah
Eric dilahirkan saya pun
melahirkan kembali
seorang anak perempuan
yang cantik mungil. Saya
menamainya Angelica.
Saya sangat menyayangi
Angelica, demikian juga
Sam. Seringkali kami
mengajaknya pergi ke
taman hiburan dan
membelikannya pakaian
anak-anak yang indah-
indah. Namun tidak
demikian halnya dengan
Eric. Ia hanya memiliki
beberapa stel pakaian
butut. Sam berniat
membelikannya, namun
saya selalu melarangnya
dengan dalih
penghematan uang
keluarga. Sam selalu
menuruti perkataan saya.
Saat usia Angelica 2
tahun Sam meninggal
dunia. Eric sudah berumur
4 tahun kala itu.
Keluarga kami menjadi
semakin miskin dengan
hutang yang semakin
menumpuk. Kemudian
saya tinggal di sebuah
gubuk setelah rumah
kami laku terjual untuk
membayar hutang.
Akhirnya saya mengambil
tindakan yang akan
membuat saya menyesal
seumur hidup. Saya pergi
meninggalkan kampung
kelahiran saya beserta
Angelica. Eric yang
sedang tertidur lelap
saya tinggalkan begitu
saja. Setahun, 2 tahun, 5
tahun, 10 tahun telah
berlalu sejak kejadian itu.
Saya telah menikah
kembali dengan Brad,
seorang pria dewasa.
Usia Pernikahan kami
telah menginjak tahun
kelima. Berkat Brad,
sifat-sifat buruk saya
yang semula pemarah,
egois, dan tinggi hati,
berubah sedikit demi
sedikit menjadi lebih
sabar dan penyayang.
Angelica telah berumur
12 tahun dan kami
menyekolahkan dia di
asrama putri sekolah
perawatan. Tidak ada
lagi yang ingat tentang
Eric dan tidak ada lagi
yang mengingatnya.
Sampai suatu malam.
Malam di mana saya
bermimpi tentang
seorang anak. Wajahnya
agak tampan namun
tampak pucat sekali. Ia
melihat ke arah saya.
Sambil tersenyum ia
berkata, "Tante, Tante
kenal mama saya? Saya
lindu cekali pada
Mommy!" Setelah
berkata demikian ia
mulai beranjak pergi,
namun saya menahannya,
"Tunggu... sepertinya
saya mengenalmu. Siapa
namamu anak manis?"
"Nama saya Elic, Tante."
"Eric? Eric... Ya Tuhan!
Kau benar-benar Eric?"
Saya langsung tersentak
dan bangun. Rasa
bersalah, sesal dan
berbagai perasaan aneh
lainnya menerpa diri saya
saat itu juga. Tiba-tiba
terlintas kembali kisah
ironis yang terjadi dulu
seperti sebuah film yang
diputar dikepala saya.
Baru sekarang saya
menyadari betapa
jahatnya perbuatan saya
dulu. Rasanya seperti
mau mati saja saat itu.
Ya, saya harus mati...,
mati..., mati... Ketika
tinggal seinchi jarak
pisau yang akan saya
goreskan ke pergelangan
tangan, tiba-tiba
bayangan Eric melintas
kembali di pikiran saya.
Ya Eric, Mommy akan
menjemputmu Eric...
Sore itu saya memarkir
mobil biru saya di
samping sebuah gubuk,
dan Brad dengan
pandangan heran
menatap saya dari
samping. "Mary, apa yang
sebenarnya terjadi?" "Oh,
Brad, kau pasti akan
membenciku setelah saya
menceritakan hal yang
telah saya lakukan dulu."
tetapi aku
menceritakannya juga
dengan terisak-isak. ..
Ternyata Tuhan sungguh
baik kepada saya. Ia
telah memberikan suami
yang begitu baik dan
penuh pengertian.
Setelah tangis saya reda,
saya keluar dari mobil
diikuti oleh Brad dari
belakang. Mata saya
menatap lekat pada
gubuk yang terbentang
dua meter dari hadapan
saya. Saya mulai teringat
betapa gubuk itu pernah
saya tinggali beberapa
bulan lamanya dan Eric..
Eric... Saya meninggalkan
Eric di sana 10 tahun yang
lalu. Dengan perasaan
sedih saya berlari
menghampiri gubuk
tersebut dan membuka
pintu yang terbuat dari
bambu itu. Gelap sekali...
Tidak terlihat sesuatu
apa pun! Perlahan mata
saya mulai terbiasa
dengan kegelapan dalam
ruangan kecil itu. Namun
saya tidak menemukan
siapapun juga di
dalamnya. Hanya ada
sepotong kain butut
tergeletak di lantai
tanah. Saya mengambil
seraya mengamatinya
dengan seksama... Mata
mulai berkaca-kaca, saya
mengenali potongan kain
tersebut sebagai bekas
baju butut yang dulu
dikenakan Eric sehari-
harinya. ..
Beberapa saat kemudian,
dengan perasaan yang
sulit dilukiskan, saya pun
keluar dari ruangan itu...
Air mata saya mengalir
dengan deras. Saat itu
saya hanya diam saja.
Sesaat kemudian saya
dan Brad mulai menaiki
mobil untuk
meninggalkan tempat
tersebut. Namun, saya
melihat seseorang di
belakang mobil kami.
Saya sempat kaget sebab
suasana saat itu gelap
sekali. Kemudian
terlihatlah wajah orang
itu yang demikian kotor.
Ternyata ia seorang
wanita tua. Kembali saya
tersentak kaget
manakala ia tiba-tiba
menegur saya dengan
suaranya yang parau.
"Heii...! Siapa kamu?!
Mau apa kau kemari?!"
Dengan memberanikan
diri, saya pun bertanya,
"Ibu, apa ibu kenal
dengan seorang anak
bernama Eric yang dulu
tinggal di sini?"
Ia menjawab, "Kalau
kamu ibunya, kamu
sungguh perempuan
terkutuk! Tahukah kamu,
10 tahun yang lalu sejak
kamu meninggalkannya
di sini, Eric terus
menunggu ibunya dan
memanggil, 'Mommy...,
mommy!' Karena tidak
tega, saya terkadang
memberinya makan dan
mengajaknya tinggal
bersama saya. Walaupun
saya orang miskin dan
hanya bekerja sebagai
pemulung sampah, namun
saya tidak akan
meninggalkan anak saya
seperti itu! Tiga bulan
yang lalu Eric
meninggalkan secarik
kertas ini. Ia belajar
menulis setiap hari
selama bertahun-tahun
hanya untuk menulis ini
untukmu..."
Saya pun membaca
tulisan di kertas itu...
"Mommy, mengapa
Mommy tidak pernah
kembali lagi...? Mommy
marah sama Eric, ya?
Mom, biarlah Eric yang
pergi saja, tapi Mommy
harus berjanji kalau
Mommy tidak akan
marah lagi sama Eric.
Bye, Mom..."
Saya menjerit histeris
membaca surat itu. "Bu,
tolong katakan... katakan
di mana ia sekarang?
Saya berjanji akan
meyayanginya sekarang!
Saya tidak akan
meninggalkannya lagi,
Bu! Tolong katakan..!!"
Brad memeluk tubuh saya
yang bergetar keras.
"Nyonya, semua sudah
terlambat. Sehari
sebelum nyonya datang,
Eric telah meninggal
dunia.. Ia meninggal di
belakang gubuk ini.
Tubuhnya sangat kurus,
ia sangat lemah. Hanya
demi menunggumu ia rela
bertahan di belakang
gubuk ini tanpa ia berani
masuk ke dalamnya. Ia
takut apabila Mommy-
nya datang, Mommy-nya
akan pergi lagi bila
melihatnya ada di dalam
sana... Ia hanya berharap
dapat melihat Mommy-
nya dari belakang gubuk
ini... Meskipun hujan
deras, dengan kondisinya
yang lemah ia terus
bersikeras menunggu
Nyonya di sana.."
Lalu saya pun pingsan.....
lalu saya melahirkan
seorang anak laki-laki,
wajahnya lumayan
tampan namun terlihat
agak bodoh. Sam suamiku
memberinya nama Eric.
Semakin lama semakin
nampak jelas bahwa anak
ini memang agak
terbelakang. Saya berniat
memberikannya kepada
orang lain saja untuk
dijadikan budak atau
pelayan. Namun Sam
mencegah niat buruk itu.
Akhirnya terpaksa saya
membesarkannya juga.
Di tahun kedua setelah
Eric dilahirkan saya pun
melahirkan kembali
seorang anak perempuan
yang cantik mungil. Saya
menamainya Angelica.
Saya sangat menyayangi
Angelica, demikian juga
Sam. Seringkali kami
mengajaknya pergi ke
taman hiburan dan
membelikannya pakaian
anak-anak yang indah-
indah. Namun tidak
demikian halnya dengan
Eric. Ia hanya memiliki
beberapa stel pakaian
butut. Sam berniat
membelikannya, namun
saya selalu melarangnya
dengan dalih
penghematan uang
keluarga. Sam selalu
menuruti perkataan saya.
Saat usia Angelica 2
tahun Sam meninggal
dunia. Eric sudah berumur
4 tahun kala itu.
Keluarga kami menjadi
semakin miskin dengan
hutang yang semakin
menumpuk. Kemudian
saya tinggal di sebuah
gubuk setelah rumah
kami laku terjual untuk
membayar hutang.
Akhirnya saya mengambil
tindakan yang akan
membuat saya menyesal
seumur hidup. Saya pergi
meninggalkan kampung
kelahiran saya beserta
Angelica. Eric yang
sedang tertidur lelap
saya tinggalkan begitu
saja. Setahun, 2 tahun, 5
tahun, 10 tahun telah
berlalu sejak kejadian itu.
Saya telah menikah
kembali dengan Brad,
seorang pria dewasa.
Usia Pernikahan kami
telah menginjak tahun
kelima. Berkat Brad,
sifat-sifat buruk saya
yang semula pemarah,
egois, dan tinggi hati,
berubah sedikit demi
sedikit menjadi lebih
sabar dan penyayang.
Angelica telah berumur
12 tahun dan kami
menyekolahkan dia di
asrama putri sekolah
perawatan. Tidak ada
lagi yang ingat tentang
Eric dan tidak ada lagi
yang mengingatnya.
Sampai suatu malam.
Malam di mana saya
bermimpi tentang
seorang anak. Wajahnya
agak tampan namun
tampak pucat sekali. Ia
melihat ke arah saya.
Sambil tersenyum ia
berkata, "Tante, Tante
kenal mama saya? Saya
lindu cekali pada
Mommy!" Setelah
berkata demikian ia
mulai beranjak pergi,
namun saya menahannya,
"Tunggu... sepertinya
saya mengenalmu. Siapa
namamu anak manis?"
"Nama saya Elic, Tante."
"Eric? Eric... Ya Tuhan!
Kau benar-benar Eric?"
Saya langsung tersentak
dan bangun. Rasa
bersalah, sesal dan
berbagai perasaan aneh
lainnya menerpa diri saya
saat itu juga. Tiba-tiba
terlintas kembali kisah
ironis yang terjadi dulu
seperti sebuah film yang
diputar dikepala saya.
Baru sekarang saya
menyadari betapa
jahatnya perbuatan saya
dulu. Rasanya seperti
mau mati saja saat itu.
Ya, saya harus mati...,
mati..., mati... Ketika
tinggal seinchi jarak
pisau yang akan saya
goreskan ke pergelangan
tangan, tiba-tiba
bayangan Eric melintas
kembali di pikiran saya.
Ya Eric, Mommy akan
menjemputmu Eric...
Sore itu saya memarkir
mobil biru saya di
samping sebuah gubuk,
dan Brad dengan
pandangan heran
menatap saya dari
samping. "Mary, apa yang
sebenarnya terjadi?" "Oh,
Brad, kau pasti akan
membenciku setelah saya
menceritakan hal yang
telah saya lakukan dulu."
tetapi aku
menceritakannya juga
dengan terisak-isak. ..
Ternyata Tuhan sungguh
baik kepada saya. Ia
telah memberikan suami
yang begitu baik dan
penuh pengertian.
Setelah tangis saya reda,
saya keluar dari mobil
diikuti oleh Brad dari
belakang. Mata saya
menatap lekat pada
gubuk yang terbentang
dua meter dari hadapan
saya. Saya mulai teringat
betapa gubuk itu pernah
saya tinggali beberapa
bulan lamanya dan Eric..
Eric... Saya meninggalkan
Eric di sana 10 tahun yang
lalu. Dengan perasaan
sedih saya berlari
menghampiri gubuk
tersebut dan membuka
pintu yang terbuat dari
bambu itu. Gelap sekali...
Tidak terlihat sesuatu
apa pun! Perlahan mata
saya mulai terbiasa
dengan kegelapan dalam
ruangan kecil itu. Namun
saya tidak menemukan
siapapun juga di
dalamnya. Hanya ada
sepotong kain butut
tergeletak di lantai
tanah. Saya mengambil
seraya mengamatinya
dengan seksama... Mata
mulai berkaca-kaca, saya
mengenali potongan kain
tersebut sebagai bekas
baju butut yang dulu
dikenakan Eric sehari-
harinya. ..
Beberapa saat kemudian,
dengan perasaan yang
sulit dilukiskan, saya pun
keluar dari ruangan itu...
Air mata saya mengalir
dengan deras. Saat itu
saya hanya diam saja.
Sesaat kemudian saya
dan Brad mulai menaiki
mobil untuk
meninggalkan tempat
tersebut. Namun, saya
melihat seseorang di
belakang mobil kami.
Saya sempat kaget sebab
suasana saat itu gelap
sekali. Kemudian
terlihatlah wajah orang
itu yang demikian kotor.
Ternyata ia seorang
wanita tua. Kembali saya
tersentak kaget
manakala ia tiba-tiba
menegur saya dengan
suaranya yang parau.
"Heii...! Siapa kamu?!
Mau apa kau kemari?!"
Dengan memberanikan
diri, saya pun bertanya,
"Ibu, apa ibu kenal
dengan seorang anak
bernama Eric yang dulu
tinggal di sini?"
Ia menjawab, "Kalau
kamu ibunya, kamu
sungguh perempuan
terkutuk! Tahukah kamu,
10 tahun yang lalu sejak
kamu meninggalkannya
di sini, Eric terus
menunggu ibunya dan
memanggil, 'Mommy...,
mommy!' Karena tidak
tega, saya terkadang
memberinya makan dan
mengajaknya tinggal
bersama saya. Walaupun
saya orang miskin dan
hanya bekerja sebagai
pemulung sampah, namun
saya tidak akan
meninggalkan anak saya
seperti itu! Tiga bulan
yang lalu Eric
meninggalkan secarik
kertas ini. Ia belajar
menulis setiap hari
selama bertahun-tahun
hanya untuk menulis ini
untukmu..."
Saya pun membaca
tulisan di kertas itu...
"Mommy, mengapa
Mommy tidak pernah
kembali lagi...? Mommy
marah sama Eric, ya?
Mom, biarlah Eric yang
pergi saja, tapi Mommy
harus berjanji kalau
Mommy tidak akan
marah lagi sama Eric.
Bye, Mom..."
Saya menjerit histeris
membaca surat itu. "Bu,
tolong katakan... katakan
di mana ia sekarang?
Saya berjanji akan
meyayanginya sekarang!
Saya tidak akan
meninggalkannya lagi,
Bu! Tolong katakan..!!"
Brad memeluk tubuh saya
yang bergetar keras.
"Nyonya, semua sudah
terlambat. Sehari
sebelum nyonya datang,
Eric telah meninggal
dunia.. Ia meninggal di
belakang gubuk ini.
Tubuhnya sangat kurus,
ia sangat lemah. Hanya
demi menunggumu ia rela
bertahan di belakang
gubuk ini tanpa ia berani
masuk ke dalamnya. Ia
takut apabila Mommy-
nya datang, Mommy-nya
akan pergi lagi bila
melihatnya ada di dalam
sana... Ia hanya berharap
dapat melihat Mommy-
nya dari belakang gubuk
ini... Meskipun hujan
deras, dengan kondisinya
yang lemah ia terus
bersikeras menunggu
Nyonya di sana.."
Lalu saya pun pingsan.....
Subscribe to:
Posts (Atom)